Massaal bloedverlies - Anesthesia.help

Content

Start
Directe acties
Secundaire acties
Antagoneer anticoagulantia
Definitie massaal bloedverlies
ROTEM
Fibrinogeen dosis calculatie
- Op basis van ROTEM
- Op basis van plasma concentratie
Referenties

Start

Benoem massale bloeding
Vraag hulp
Haal: fast flow fluid warmer (zoals Level One), cell saver, defibrillator
Luchtwegmanagement, geef 100% FiO2

Directe acties

Activeer Massa Transfusie Protocol (4:4:1 – RBC:plasma:trombocyten)¹
- Eén persoon wordt verantwoordelijk voor het handhaven van het protocol
Positioneer patiënt in Trendelenburg
Damage control resuscitation²
1. Stop de bloeding
  - Compressie als mogelijk
  - Overleg operateur over chirurgische controle
  - Overweeg coiling door interventie radioloog
2. Permissive hypotension
  - SBP ~ 80-90 mmHg³
  - Uitzonderingen:
    - Verdenking verhoogde ICP / severe traumatic brain injury (TBI):
      - European guideline on management of major bleeding³:
        MAP > 80 mmHg
      - Brain Trauma Foundation; Management TBI⁴:
        50-69 jaar: SBP > 100 mmHg
        15-49 en > 70 jaar: SBP > 110 mmHg
    - Inschatting dat SBP 90 mmHg te laag is
3. Lethal triad voorkomen/behandelen
  - Coagulopathie
  - Hypothermie
  - Acidose
4. Couperen anticoagulantia (zie hieronder)
Geef groot IV/IO toegang (evt. traumasheet)
Geef tranexaminezuur 1 g (binnen 15 minuten)⁵
Indien obstetrische bloeding: behandel 4xT (Tone, Tissue, Trauma, Thrombin), geef direct fibrinogeen 2 g iv bij eerste transfusie pakket
Labafname
- 2x type & screen, Hb, trombocyten, fibrinogeen, PT, APTT, ABG (incl. lactaat en geïoniseerd calcium)
- ROTEM
- Herhaal lab na elk transfusie pakket (4:4:1) of elke 30 minuten
Streef naar Ca++ > 1 mmol/L
- NB: Plasma bevat geen calcium als gevolg van het gebruik van citraat-anticoagulans. Houdt rekening met de ontwikkeling van een hypocalciëmie

Secundaire acties

Start perfusor tranexaminezuur 1 gram/8uur IV⁵
Plaats arterielijn
Plaats temperatuursonde
Plaats CAD
Streefwaarden^3,6,7:
- Hb 4,3-5,5 mmol/L (of hanteer 4-5-6 flexinorm)
  - Te verwachten stijging Hb per eenheid RBC ± 0.6 mmol/l.
- Fibrinogeen > 1,5 g/L (obstetrisch: > 2,5 g/L)
- PT/APTT < 1,5 x referentiewaarde
- Trombocyten 50-100 x 10^9/L (> 100 bij neurotrauma of aanhoudende bloeding)
- iCa++ > 1 mmol/L
- pH > 7,3
- Temperatuur > 36 gr. C
- pO2 > 12 kPa of SpO2 > 95%
- pCO2 4,0-5,0 kPa
Zodra controle is verkregen over het bloedverlies en de hemodynamiek stabiliseert wordt overgegaan op streefwaarde/goal/target-gerichte (ROTEM) transfusie en eventueel extra stollingscorrectie. Deactiveer massa transfusie protocol.

Antagoneer anticoagulantia

Heparine

Werking: versterking ATIII
Meten: meet het effect van ongefractioneerde heparine met de aPTT
- Overweeg een anti-Xa activiteitsmeting indien de aPTT onbetrouwbaar is
Antagonist: protamine (1:1 IE)

Laag-moleculair gewichtsheparine (LMWH)

Werking: 2–3× hogere antifactor Xa-activiteit en een zwakkere activiteit ten opzichte van trombine ten opzichte van heparine
Meten: niet routinematig
- Een spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa spiegel, kan overwogen worden bij obesitas, kreatinine klaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen
Antagonist: Overweeg protamine voor het couperen van LMWH bij een klinisch relevante bloeding. Effect onvolledig (1 mg per 100 aXa eenheden LMWH). Overweeg rFVII.

Vitamine K-antagonisten

Werking: Inhibitie van de vitamine K-afhankelijke gamma-carboxylatie van glutaminezuur van de stollingsfactoren II, VII, IX en X
Meten: INR, gestandaardiseerde PT
Antagoneren: 4-factoren-concentraat (cofact), plasma, vitamine K

Trombocytenaggregatie remmers

COX-1-remmers, remmen in lage dosering, irreversibel, de trombocytenaggregatie. Deze middelen hebben een werkingsduur tot zeven dagen na het staken van de behandeling.
P2Y12 remmers, clopidogrel, prasugrel en ticagrelor, zijn trombocytenaggregatieremmers die de binding van ADP aan de ADP-receptor, P2Y12, op de trombocyt voorkomen.
- Clopidogrel en prasugrel worden pas werkzaam nadat ze in de lever zijn omgezet tot een actieve metaboliet, die vervolgens irreversibel bindt aan de P2Y12 receptor. Hierdoor hebben deze middelen een werkingsduur tot zeven dagen na het staken van de behandeling.
- Ticagrelor daarentegen bindt direct en reversibel aan de ADP-receptor.
Meten: Multiplate-ASPI test
Antagoneren: Overweeg om bij ernstige en levensbedreigende gastro-intestinale, traumatische of intracerebrale bloedingen onder trombocytenaggregatie remmers gebruik een trombocyten transfusie te geven. Geen bewijs voor DDAVP.

NOACs

Rivaroxaban

Werking: directe Xa remmer
Meten: anti-Xa assay
Antagoneren: 4-factoren-concentraat (cofact) 25-50 E/kg

Apixaban

Werking: directe Xa remmer
Meten: anti-Xa assay
Antagoneren: 4-factoren-concentraat (cofact) 25-50 E/kg

Dabigatran

Werking: directe trombineremmer (directe II remmer)
Meten: TT of aPTT
Antagoneren: idarucizumab 5 g

Lees hier meer: Bloedverdunners.

Bij persisterende klinische coagulopathie en hemodynamische instabiliteit ondanks chirurgische controle en adequate stollingscorrectie (diffuus bloeden): overweeg rVIIa (Novoseven®)

Definitie massaal bloedverlies

10 RBC’s / 24 uur
1x circulerend volume / 24 uur
50% circulerrend volume in 3 uur
Bloedverlies > 150 ml/min^8,9

Vroege herkenning is lastig. De ATLS shock classificatie kan hierbij een indicatie geven van de ernst van het bloedverlies. Er zijn aanwijzingen dat base deficit een betere indicator voor het inschatten van de ernst van de shock is dan de ATLS classificatie¹⁰.

Classificatie hemorrhagische shock	I	II	III	IV
Bloedverlies (mL)	≤ 750	750 – 1500	1500 – 2000	> 2000
Bloedverlies zwangere (mL)	≤ 1000	ca 2000	ca 3000	ca 4000
Bloedverlies (% bloedvolume)	≤ 15	15-30	30-40	> 40
Pols frequentie (per minuut)	< 100	100 – 120	120 – 140	> 140
Bloeddruk	Normaal	Normaal	Verlaagd	Verlaagd
Polsdruk (in mmHg)	Normaal of verhoogd	Verlaagd	Verlaagd	Verlaagd
Ademfrequentie (per minuut)	14-20	20-30	30-40	> 35
Urineproductie (ml/uur)	> 30	20-30	5-15	nihil
CZS / mentale toestand	Enigszins ongerust	Duidelijk ongerust	Onrustig, verward	Verward, lethargisch
Base deficit (mmol/L)	≤ 2	> 2 ≤ 6	> 6 ≤ 10	>10

Klasse I: waarschijnlijk geen RBC noodzaak
Klasse II: mogelijk RBC noodzaak
Klasse III: RBC noodzaak
Klasse IV: massa transfusie protocol

ROTEM

Er zijn meerdere algoritmes bij trauma beschikbaar in de literatuur. Hieronder een voorbeeld .

Lees hier meer: ROTEM en Algoritmen.

Fibrinogeen dosis calculatie

Op basis van ROTEM

Gerichte verhoging in MCF[fib] (mm)	Dosis (mg/kg BW)	Dosis (g/80 kg BW)
4	25	2
8	50	4
12	75	6
16	100	8

Dosis fibrinogeen (g) = gerichte verhoging van A5FIB (mm) × lichaamsgewicht (kg) / 160 ²
- Bij hypovolemie of actieve bloeding kan de actuele verhoging minder zijn dan berekend
- Correctiefactor (140–160 mm kg / g) hangt af van het werkelijke plasmavolume
- Weinig data beschikbaar voor lichaamsgewicht < 20 en > 80 kg ³

Op basis van plasma concentratie

De stijging van plasma fibrinogeen bedraagt ongeveer 0,15 g/l per gram fibrinogeen dat is toegediend. Bij actieve bloedingen wordt vaak een begindosis van 1-2 g gehanteerd. Bij kinderen: 20-30 mg/kg.

Lees hier meer: Fibrinogeen dosering.

Referenties

1.
Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA. February 2015:471. doi:10.1001/jama.2015.12
2.
Bogert JN, Harvin JA, Cotton BA. Damage Control Resuscitation. J Intensive Care Med. November 2014:177-186. doi:10.1177/0885066614558018
3.
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. March 2019. doi:10.1186/s13054-019-2347-3
4.
Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. September 2016:6-15. doi:10.1227/neu.0000000000001432
5.
Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet. July 2010:23-32. doi:10.1016/s0140-6736(10)60835-5
6.
Haas FJLM. Richtlijn Bloedtransfusie. CBO. http://nvb-trip-symposium.nl/wp-content/uploads/2017/08/Richtlijnbloedtransfusie2011.pdf. Published 2011.
7.
Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding. European Journal of Anaesthesiology. June 2017:332-395. doi:10.1097/eja.0000000000000630
8.
Hiippala S. Replacement of Massive Blood Loss. Vox Sanguinis. June 1998:399-407. doi:10.1111/j.1423-0410.1998.tb05449.x
9.
Crosson JT. Massive Transfusion. Clinics in Laboratory Medicine. December 1996:873-882. doi:10.1016/s0272-2712(18)30243-9
10.
Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: Does it really reflect clinical reality? Resuscitation. March 2013:309-313. doi:10.1016/j.resuscitation.2012.07.012
11.
Görlinger K, Pérez-Ferrer A, Dirkmann D, et al. The role of evidence-based algorithms for rotational thromboelastometry-guided bleeding management. Korean J Anesthesiol. August 2019:297-322. doi:10.4097/kja.19169