De random gegenereerde flashcards hieronder zijn gestructureerd georganiseerd in drie groepen:
Groep 1: condities en aandoeningen die je in de klinische praktijk kan tegenkomen
Groep 2: ingrepen met speciale anesthesiologische overwegingen
Groep 3: acute situaties, spoed events of dingen die mis kunnen gaan
Hoe gebruik je de Anesthesia.help Flashcards?
Organisatie en structuur is belangrijk om in ‘het heetst van de strijd’ snel kritisch te kunnen denken, informatie te kunnen samenstellen en uiteindelijk besluiten te kunnen nemen. Het toepassen en trainen van structuur op alledaagse anesthesiologische scenarios verbeterd het vermogen tot het stellen van prioriteiten, besluitvaardigheid en communicatie.
Gebruik deze flashcards als ‘framework’ om een hypothetische klinische casus te creëren, te oefenen en jezelf of iemand anders op de proef te stellen. Klik uiteindelijk op de titel, het vergrootglas of het vraagteken om de informatie/antwoorden te tonen.
De flashcards kunnen ook gebruikt worden als leidraad bij simulatie scenario trainingen.
Ben je gestructureerd? Kan je denken als een anesthesioloog? Succes! Klik onderaan de pagina op ‘Refresh’ voor een nieuwe casus.
NB. Ondanks een uitgebreid algoritme kan het voorkomen dat een combinatie tot een onwaarschijnlijk klinisch scenario leidt. Gebruik dan je fantasie of druk nogmaals op ‘Refresh’!
Cardiovasculair management bij niet-cardiale chirurgie. Preoperatieve anesthesie beoordeling op basis van de Europese richtlijn 2014 ESC/ESA Guidelines on non‐cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.
Cardiale preoperatieve anesthesie beoordeling op basis van de Europese richtlijn 2014 ESC/ESA Guidelines on non‐cardiac surgery: cardiovascular assessment and management1
Het risico op perioperatieve cardiale complicaties hangt af van:
de toestand van de patiënt vóór de operatie / anesthesie
de prevalentie van comorbiditeiten
de urgentie, omvang, type en duur van de chirurgische procedure
Pre-operatieve cardiale risicobeoordeling en peri-operatief management
Stap 1: Urgentie van de geplande ingreep
Indien spoedingreep:
Cardiologisch onderzoek mag niet vertragen
Consultatie cardiologie voor peri-operatieve adviezen
Stap 2: Actieve of onstabiele cardiale conditie
Indien actieve of onstabiele cardiale condities: behandelingsopties moeten worden besproken in een multidisciplinair overleg, waarbij ieder specialisme in de peri-operatieve zorg is betrokken, aangezien cardiale interventies invloed kunnen hebben op de anesthesie en chirurgische behandeling
Actieve of onstabiele cardiale condities:
Instabiele angina pectoris (klachten in rust)
Acuut hartfalen
Significante ritmestoornissen
Hooggradig AV block (Mobitz II of 3e gr)
Symptomatische ventriculaire aritmieën
SVT (incl. AF) > 100/min
Symptomatische bradycardie
Symptomatisch klepafwijkingen
Recent myocardinfarct ( < 1 maand)
Stap 3: Risico ingreep ‘Low-risk’
Indien ‘low risk’, overweeg:
Leefstijl en medicamenteuze adviezen
Baseline ECG
Lage dosis β-blokkade bij ischemie/coronair lijden
ACE-remmer bij hartfalen of systolische dysfunctie
Statine bij vaatchirurgie
Laagdrempelig consultatie cardiologie overwegen bij medicamenteuze behandeling. Optimaal wordt medicamenteuze behandeling gestart tussen 30 en 2 dagen vóór de operatie en moet postoperatief worden voortgezet met als doel:
Hartfrequente in rust: 60-70/min
SPB > 100 mmHg
Indien ‘intermediate-‘ of ‘high risk’: ga naar stap 4
Low-risk: < 1%*
Intermediate-risk: 1 – 5%*
High-risk: > 5%*
Superficiale chirurgie Borst Tandheelkunde Endocrien: thyroïd Oog Reconstructie Carotis asymptomatisch (CEA of CAS) Gynaecologie: minor Orthopedie: minor (meniscectomie) Urologie: minor (TUR/P)
Intraperitoneaal: splenectomie, hiatale hernia reparatie, cholecystectomie Carortis symptomatisch (CEA of CAS) Perifere arterie angioplastie EVAR Hoofd en nek chirurgie Neurologisch of orthopedisch: major (heup & rugchirurgie) Urologisch of gynaecologisch: major Niertransplantatie Intra-thoracic: non-major
Aorta en major vaatchirurgie Open revascularisatie onderste extremiteiten of amputatie of thrombectomie Duodeno-pancreatische chirurgie Lever resectie, galwegchirurgie Oesophagectomie Maagchirurgie (repair of perforatie) Adrenale resectie Totale cystectomie Pneumonectomie Long of lever transplantatie
* Chirurgische risico-inschatting van het 30-dagen risico op cardiovasculaire sterfte en hartinfarct waarbij alleen rekening wordt gehouden met de specifieke chirurgische ingreep, zonder rekening houdend met de comorbiditeiten van de patiënt2
Stap 4: Functionele capaciteit
Indien MET ≥ 4 zonder symptomen: zie overwegingen bij stap 3
Indien MET < 4 of als de inspanningstolerantie niet te bepalen is: ga verder naar stap 5
Metabolic equivalents of Task (METs)
1 MET is gelijk aan de basale ‘metabolic rate’
metabolische vraag in rust = 3,5 ml/kg/min O2
4 METs is gelijk aan twee trappen oplopen
≥ 10 METs is gelijk aan inspannende sporten, zoals zwemmen
Activiteit
MET
stoel zitten
1
auto rijden
1
rustig lopen in huis
2
strijken
2
wassen/aankleden/afwas doen
2,1
boodschappen doen in winkel
2,3
langzaam wandelen (3 km/u)
2,5
schoonmaken huis (afstoffen)
3
gewoon wandelen (5 km/u)
3,3
onkruid wieden/stofzuigen
3,5
gras maaien, motor maaier voortduwen
4
bed opmaken
4
tuin spitten/graven
4,4
trap oplopen (2 etages)
4,7
fietsen rustig, zelf (10 km/u)
4,8
stevig wandelen (7 km/u)
5,3
fietsen, gewoon, zelf (15 km/u)
5,9
fietsen, stevig, zelf (20 km/u)
7,1
hardlopen, rustig (7,5 km/u)
8,6
hardlopen gemiddeld (10,5 km/u)
11,7
MET < 4 (een slechte functionele capaciteit) is geassocieerd met een verhoogde incidentie van post-operatieve cardiale events 3
Stap 5: Risico ingreep ‘intermediate-risk’
Consultatie cardiologie vanaf stap 5 overwegen
Indien ‘intermediate-risk’ ingreep: bij één of meer risicofactoren (zie rCRI bij stap 6) overweeg niet-invasieve stresstest (zie stap 7)
Indien ‘high-risk’ ingreep: ga naar stap 6
Stap 6: revised cardiac risk index (rCRI)
Risicofactoren ≤ 2: overweeg echo cor en biomarkers voor LF-functie
Risicofactoren ≥ 3: Overweeg non-invasieve cardiale stress test
Oude generatie DES, uitstellen ingreep: > 12 maanden
Nieuwe generatie DES, uitstellen ingreep: > 6 maanden
CABG
Niet-urgente, niet-hartchirurgie bij asymptomatische patiënten die in de afgelopen 6 jaar een CABG hebben ondergaan kan plaatsvinden zonder angiografische evaluatie (met uitzondering van hoog-risico patiënten, met name met verminderde LVF; LVEF < 45%5)
Acetylsalicylzuur
Voortzetting of stopzetting van aspirine bij eerder behandelde patiënten met aspirine kan worden overwogen in de peri-operatieve periode op basis van een individuele beslissing die afhankelijk is van de peri-operatieve bloedingsrisico en het risico op trombotische complicaties
Referenties
1.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J. August 2014:2383-2431. doi:10.1093/eurheartj/ehu282
2.
Glance LG, Lustik SJ, Hannan EL, et al. The Surgical Mortality Probability Model. Annals of Surgery. April 2012:696-702. doi:10.1097/sla.0b013e31824b45af
3.
Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia. June 2005:588-593. doi:10.1111/j.1365-2044.2005.04181.x
4.
Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Canadian Journal of Cardiology. January 2017:17-32. doi:10.1016/j.cjca.2016.09.008
5.
Mookadam F, Carpenter SD, Thota VR, et al. Risk of adverse events after coronary artery bypass graft and subsequent noncardiac surgery. Future Cardiology. January 2011:69-75. doi:10.2217/fca.10.116
Perioperatieve overwegingen en anesthesiologische implicaties bij laparoscopie in combinatie met fysiologische veranderingen door het pneumoperitoneum.
Bij een laparoscopie wordt een pneumomediastinum verkregen waardoor er een ‘kijkoperatie’ kan plaatsvinden. Een laparoscopie heeft specifieke overwegingen en anesthesiologische implicaties.
Overwegingen voor laparoscopie
Voordelen
Risico’s
Afname wondinfecties
Viscerale en vasculaire beschadiging
Sneller herstel
Complicaties geassocieerd met positionering
Minder morbiditeit met name respiratoir
Acuut nierfalen
Minder pijn
Cardiocerebrale vasculaire insufficientie
Pulmonale atelectase
Veneuze gasembolie
Hartfalen
CO2 gas wordt vaak gebruikt voor het verkrijgen van het pneumoperitoneum tijdens laparoscopie (geen lucht of zuurstof i.v.m. kans op vuur)
Cerebraal oedeem met mogelijk tijdelijke neurologische disfunctie
Splanchnische effecten: renaal / hepatisch
Afname perfusie nier en lever
IAP 20 mmHg: afname GFR ~25%
Aanhoudende IAP > 20 mmHg: afname van de mesenterische en gastro-intestinale mucosale bloedstroom tot 40%, waarbij progressieve weefselacidose ontstaat naarmate de druk toeneemt
Preoperatieve evaluatie
Voorgeschiedenis
Cardiopulmonale comorbiditeiten
Eerdere abdominale chirurgie (i.v.m. adhesies die de laparoscopische techniek kunnen verhinderen)
Hef pneumoperitoneum op indien hypoxie, hypercapnie of toegenomen pulmonale arteriële druk
Overweeg conversie naar laparotomie
Inductie
Endotracheale intubatie en verslapping
Protectie tegen aspiratie
Optimale controle van CO2
Verbeterde operatiecondities
Minimale maskerventilatie voor intubatie en inbrengen maagsonde i.v.m. minimaliseren maagdistensie
Verbeterd chirurgisch zicht
Preventie maagletsel bij inbrengen trochar
Vaak voorkeur voor kortwerkende middelen
Mogelijk groot verschil tussen etCO2 en PaCO2 (ABG)
Postoperatief
Beoordeel luchtweg i.v.m. risico op extraperitoneale insufflatie en subcutaan emfyseem
Direct postoperatief mogelijk hogere bloeddruk in verband met hypercapnie
Patiënten met respiratoire pathologie hebben hoger risico tot respiratoir falen
Schouderpijn komt vaak voor (door diafragma irritatie door pneumoperitoneum)
1,2
Referenties
1.
Hayden P, Cowman S. Anaesthesia for laparoscopic surgery. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. October 2011:177-180. doi:10.1093/bjaceaccp/mkr027
2.
Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-khoury SI. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia. February 2006:67-78. doi:10.1016/j.jclinane.2005.01.013
Haal: grote infuusnaald, scalpel, thoraxdrain en thoraxpot
Geef 100% FiO2
Directe acties
Check goede positie tube (sluit selectieve positionering in hoofdbronchus uit)
Indien hemodynamisch instabiel: directe decompressie (wacht niet op vaststelling met beeldvorming indien instabiele situatie)
Naaldthoracocentese: 2e intercostaalruimte midclaviculair
Thoracostomie: midaxillair boven tepelhoogte
Indien geen pulsaties: start BLS
Plaats na decompressie thoraxdrain en sluit deze aan op de thoraxpot
De grenzen van de veiligheidsdriehoek voor thoraxdrain plaatsing, begrensd door de top van de oksel, de bovenkant van de vijfde rib, de laterale rand van de pectoralis major de voorste rand van de latissimus dorsi. Deze driehoek is relatief minder gespierd dan het grootste deel van de borstwand en vrij van grote vaatstructuren. Het is een relatief comfortabele locatie waar de drain waarschijnlijk niet wordt afgesloten door bijvoorbeeld liggen2
Indien geen verbetering na behandeling: overweeg DDx cardiale tamponade
A: X-thorax van een patiënt met een volledige (100%) rechtszijdige spontane pneumothorax, er waren geen tekenen van spanning en de patiënt had alleen milde tachypneu en pijn op de borst. Een chirurgische thoraxdrain werd ingebracht. B: X-thorax met de goed gepositioneerde thoraxdrain met volledige re-expansie van de rechterlong2
Referenties
1.
Bacon AK. Crisis management during anaesthesia: pneumothorax. Quality and Safety in Health Care. June 2005:e18-e18. doi:10.1136/qshc.2002.004424
2.
White D, Eaton DA. Pneumothorax and chest drain insertion. Surgery (Oxford). May 2017:281-284. doi:10.1016/j.mpsur.2017.02.010