Content
Er is grote variatie in het beleid van anesthesiologen rondom peri-operatief bloedingsmanagement. Er zijn tal van strategieën om hemostase te bereiken. Er is bewijs dat het gebruik van ROTEM-algoritmen bij bloedende patiënten de perioperatieve morbiditeit (met name gerelateerd aan minder transfusies van allogene bloedproducten) en mogelijk mortaliteit zou kunnen verminderen 1–4.
De richtlijn Bloedtransfusiebeleid adviseert het volgende omtrent acute bloedingen:
- Bij cardiothoracale chirurgie: maak gebruik van behandelalgoritmen op basis van TEG of ROTEM
- Bij brandwonden, leverchirurgie en trauma: overweeg gebruik te maken van behandelalgoritmen op basis van TEG of ROTEM
- Postpartum: hanteer het lokale behandelprotocol, gezien er vooralsnog onvoldoende gegevens beschikbaar zijn om een conclusie te trekken over de effectiviteit van TEG of ROTEM
- Bij verbloedingsshock: behandel volgens het lokale massaal transfusie protocol. Neem lab af en zet (indien beschikbaar) TEG of ROTEM in. Stel beleid bij op geleide van stollingsparameters en/of TEG of ROTEM.
Visco-elastische assays
Visco-elastische assays zoals tromboelastografie (TEG) en rotatie tromboelastometrie (ROTEM) zijn bijna direct analoog aan elkaar. Dezelfde eigenschappen worden gemeten, maar worden met verschillende namen aangeduid.
ROTEM en TEG meten de fysische eigenschappen van de formatie van een stolsel in volbloed via een draaiende pin opgehangen in een cup. De elasticiteit en sterkte van het zich ontwikkelende stolsel verandert de rotatie van de pin, die wordt omgezet in elektrische signalen die een computer gebruikt om een grafische en numerieke uitvoer te creëren, zoals hieronder te zien is:

Parameters ROTEM-Analyse
CT (s) | CFT (s) | MCF (mm) | ML (% van MCF) | |
Initiële activatie, trombinevorming, start van de stolsel polymeratie | Fibrine-polymerisatie, versteviging stolsel door trombocyten en FXIII | Maximale polymerisatie fibrine, trombocyten en FXlll | Normale stabiliteit bij ML <15% binnen 1 uur | |
EXTEM | 36-79 | 34-159 | 50-72 | < 15 |
INTEM | 100-240 | 30-110 | 50-72 | < 15 |
HEPTEM | Heparine-effect: HEPTEM < INTEM | Heparine-effect: HEPTEM < INTEM | Heparine-effect: HEPTEM < INTEM | Heparine-effect: HEPTEM < INTEM |
APTEM | Fibrinolyse: APTEM > EXTEM | Fibrinolyse: APTEM > EXTEM | Fibrinolyse: APTEM > EXTEM | Fibrinolyse: APTEM > EXTEM |
FIBTEM | 9-25 |
5
ROTEM-tests
- EXTEM: geactiveerd door tromboplastine (tissuefactor)
- INTEM: geactiveerd door contactfase (zoals aPTT en ACT)
- De INTEM is daarom gevoelig voor factordeficiënties in het intrinsieke systeem (bijv. FVIII) en voor de aanwezigheid van heparine
- FIBTEM: zoals EXTEM. Trombocyten worden geblokkeerd door cytochalasine D
- Stolselopbouw dus alleen afhankelijk van fibrine
- APTEM: zoals INTEM. Aprotinine blokkeert in vitro de fibrinolyse.
- Vergelijking van EXTEM en APTEM:
- snellere detectie van fibrinolyse
- effect van antifibrinolytica: normalisatie of dat aanvullende stappen noodzakelijk zijn (bijv. toediening fibrinogeen)
- Vergelijking van EXTEM en APTEM:
- HEPTEM: zoals INTEM. Heparinase breekt alle heparine af en maakt analyse mogelijk bij volledig gehepariniseerde patiënten 5
Klinische interpretatie INTEM/EXTEM
- MCF (A5 en A10 afgeleide hiervan)
- > 72 mm: verhoogde reserve van hemostase
- 50 – 72 mm: normale waarde
- 46 – 49 mm: meestal intacte hemostase met verminderde reserve
- 40 – 45 mm: risico op bloeding
- 30 – 39 mm: hoog risico op bloeding
- <30 mm: meestal geen effectieve hemostase
- CFT
- 34 – 159 s: normale waarde
- 160 – 220 s: meestal intacte hemostase met verminderde reserve
- 221 – 300 s: risico op bloeding
- 301 – 400 s: hoog risico op bloeding
- > 400 s: meestal geen effectieve hemostase 5
Limitaties
- ROTEM is niet sensitief voor de trombocytenfunctie (bijv. bij trombocytenaggregatieremmer gebruik)
- Geen detectie van de werking van de von Willebrand-factor
- Een normale ROTEM uitslag sluit een effect van LMWH en orale anticoagulantia (koumarinederivate ) niet uit 5
ROTEM-geleide algoritmen
Het doel van een algoritme is:
- Het toedienen van de juiste hemostatische interventie(s)
- In de juiste dosis
- Op het juiste moment (‘Treat first what kills first!’) en in de juiste volgorde
Hieronder staan enkele voorbeelden van algoritmen bij verschillende klinische situaties. Er zijn meerdere algoritmen vindbaar in de literatuur waarbij de afkapwaarden minimaal van elkaar verschillen.
Trauma/orthopedische chirurgie

Postpartum bloeding

Cardiovasculaire chirurgie

CT: Clotting Time; A5: Clot amplitude na 5 min
Fibrinogeen dosis calculatie
Op basis van ROTEM
Gerichte verhoging in MCF[fib] (mm) | Dosis (mg/kg BW) | Dosis (g/80 kg BW) |
4 | 25 | 2 |
8 | 50 | 4 |
12 | 75 | 6 |
16 | 100 | 8 |
- Dosis fibrinogeen (g) = gerichte verhoging van A5FIB (mm) × lichaamsgewicht (kg) / 160
- Bij hypovolemie of actieve bloeding kan de actuele verhoging minder zijn dan berekend
- Correctiefactor (140–160 mm kg / g) hangt af van het werkelijke plasmavolume
- Weinig data beschikbaar voor lichaamsgewicht < 20 en > 80 kg
Op basis van plasma concentratie
De stijging van plasma fibrinogeen bedraagt ongeveer 0,15 g/l per gram fibrinogeen dat is toegediend. Bij actieve bloedingen wordt vaak een begindosis van 1-2 g gehanteerd. Bij kinderen: 20-30 mg/kg.
Lees hier meer: Fibrinogeen dosering.
Lees meer over stollingscorrectie bij massaal bloedverlies.
Referenties
- 1.Görlinger K, Pérez-Ferrer A, Dirkmann D, et al. The role of evidence-based algorithms for rotational thromboelastometry-guided bleeding management. Korean J Anesthesiol. Published online August 1, 2019:297-322. doi:10.4097/kja.19169
- 2.Weber CF, Görlinger K, Meininger D, et al. Point-of-Care Testing. Anesthesiology. Published online September 2012:531-547. doi:10.1097/aln.0b013e318264c644
- 3.Kuiper GJAJM, van Egmond LT, Henskens YMC, et al. Shifts of Transfusion Demand in Cardiac Surgery After Implementation of Rotational Thromboelastometry–Guided Transfusion Protocols: Analysis of the HEROES-CS (HEmostasis Registry of patiEntS in Cardiac Surgery) Observational, Prospective Open Cohort Database. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. Published online February 2019:307-317. doi:10.1053/j.jvca.2018.08.203
- 4.Wikkelsø A, Wetterslev J, Møller AM, Afshari A. Thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemostatic treatment versus usual care in adults or children with bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews. Published online August 22, 2016. doi:10.1002/14651858.cd007871.pub3
- 5.Calatzis A, Spannagl M, Vorweg M. ROTEM Analyse ® Zielgerichtete Behandlung Akuter Hämostasestörungen. Phentapharm GmbH; 2013.