Anesthesie bij kinderen - Anesthesia.help

Content

Preoperatieve evaluatie
Peroperatief
Postoperatief
- Pijn
- PONV Profylaxe bij kinderen
Referenties

Kinderanesthesiologie is een apart aandachtsgebied binnen de anesthesiologie. Zie Competentieniveau’s kinderanesthesiologie. Dit overzicht is een samenvatting van de belangrijkste aandachtspunten bij anesthesie bij kinderen.

Preoperatieve evaluatie

Anamnese

Duur zwangerschap (bij kinderen < 1 jaar)
- Postoperatieve apneu’s waarvoor postoperatieve bewaking van de ademhaling bij prematuren tot postconceptieleeftijd van 60 weken en à terme tot leeftijd van 1 maand
Groeiontwikkeling
Inspanningstolerantie
Eetgedrag: bijv. duur drinken flesvoeding
Recente vaccinatie of contact met een infectieuze kinderziekte
- Zie Kinderziekten en Vaccinatie
Rookgedrag ouders
- Verhoogd risico op respiratoire problemen rond anesthesie
Tekenen luchtweginfecties
- Zie Verkouden Kind
Familie-anamnese m.b.t.:
- Algehele anesthesie
- Neuromusculaire aandoeningen
- Congenitale hartafwijkingen of acute hartdood < 40 jaar (t.m 2e generatie)

Lichamelijk onderzoek

Beoordeling luchtweg
- Oa. loszittende melktanden vanaf 5 jaar
Cardiovasculair
- Cyanose
- Hartruis met noodzaak consultatie kindercardiologie:
  - Luidheid > 3/6 (thrill aanwezig)
  - Houdingsafhankelijke souffle (of niet verdwijnend bij Valsalva)
  - Achterblijvend lengte en groei e.c.i.
  - Cyanose en hypoxie (SpO2 < 92%)
  - Tachypnoe / crepitaties
  - Vergrote lever

Nuchterbeleid bij kinderen

Het gehandhaafde nuchterbeleid is ziekenhuisafhankelijk bij anesthesie aan kinderen.

Tot 6 uur voor operatie	Vast voedsel / sondevoeding / melkproducten
Tot 4 uur voor operatie	Baby (oplos) melk
Tot 3 uur voor operatie	Borstvoeding
Tot 0 uur voor operatie	Tot moment van van vertrek naar het operatiecentrum elk uur 10ml/kg met een maximum van 100ml heldere vloeibare dranken al of niet met toegevoegde suikers

Premedicatie bij kinderen

EMLA/Rapydan

Voor alle ingrepen bij kinderen pleister op de handrug of bij spinale anesthesie op de onderrug
Kinderen < 3 jaar mogen geen Rapydanpleister.

Anxiolyse

Preoperatieve sedatie dient niet de standaard te zijn bij anesthesie bij kinderen.

Overwegingen vóór kunnen zijn:
- Eerdere traumatische OK ervaringen / moeizame inleiding
- Onrustige en moeilijk stuurbare kinderen, hieronder vallen de ADHD en PDD-NOS kinderen, maar ook het kleine kind, aan wie je de procedure moeilijk uit kunt leggen.
- Verzoek ouders / kind
Overwegingen tegen kunnen zijn:
- Contra-indicatie:
  - Allergie
- Relatieve contra-indicatie:
  - Spierziekte
  - Ingrepen aan bovenste luchtwegen
  - Slaap apneu syndroom
  - Bovenste luchtwegobstructie
  - Ernstige mentale retardatie
  - Kinderen < 6 maanden
- Weigering ouders / kind

Medicament	Oraal/Rectaal (inwerking)	Vorm	Opmerking
Clonidine	4 mcg/kg (2 uur)	Tablet: 25ug, 100ug Drank: 10ug/ml Rectaal: Parenterale oplossing (150ug/ml, verdund met 9 ml NaCl tot 15ug/ml)	Minder sedatieve bijwerkingen, minder postoperatieve agitatie, additief effect bij analgetica
Midazolam	Anxiolyse: 0,3 mg/kg Sedatie: 0,5-0,8 mg/kg (30-45 min)	Divers	Max. 15mg/gif. Snel intredende werking Korte werkingsduur 1-2 uur
Diazepam	Anxiolyse: 0,1 mg/kg (1-2 uur)	Oraal: 2 mg, 5 mg en 10 mg Rectiole: 5mg/2,5ml en 10mg/2,5ml	Max. 10mg/gift Lang werkend middel Sterk wisselend effect
Lorazepam	Anxiolyse: 0,1 mg/kg (30 min)	Tablet: 2mg, 5mg Drank: 0,5 mg/ml	Max. 3mg/gift Lang werkend middel (t/m 8 uur)
Promethazine	0,2 mg/kg		Zeker niet eerste keus > 1 jaar Extrapiramidale bijwerkingen Paradoxale stimulatie

Peroperatief

Inductie

Kapinductie sevofluraan: niet prikkelend, gering effect op hemodynamiek
- Bewustzijnsverlies
- Excitatie: onwillekeurige bewegingen en risico op laryngospasme bij manipulatie luchtweg
- Chirurgisch stadium
  - Geen reactie op chirurgische prikkel
  - Inbrengen infuus in deze fase

Rapid sequence inductie

Indicaties
- Niet nuchter
- Acute buik
- Trauma, stress, pijn en vertraagde maagontlediging
- Verlaagd bewustzijn (GCS < 8 of P op AVPU)
Contra-indicatie: te verwachte moeilijke luchtweg
Tot 6 jaar oud (20 kg): altijd gemodificeerde RSI i.v.m:
- Verminderde cooperativiteit bij preoxygenatie
- Minder O2-reserve
- Hoger O2-verbruik
- Meer kans op atalectase ontwikkeling
- Bij kinderen nauwelijks morbiditeit en geen mortaliteit ten gevolge van aspiratie beschreven¹
Inbrengen maagsonde bij ileus om maaginhoud weg te zuigen
- Overwegen voor inductie verwijderen maagsonde (kapbeademing makkelijk, betere functie onderste oesofagussphincter)
> 2 jaar een beetje in anti-Trendelenburg
Preoxygenatie (100% FiO2) en snelle intraveneuze inleiding
- Indien rocuronium: NB. Sugammadex geregistreerd vanaf 2 jaar
- Indien succinylcholine:
  - Overweeg atropine bij gift bij:
    - kinderen < 1 jaar
    - kinderen < 5 jaar die een tweede dosis succinylcholine krijgen
Geen apneu, beadem via kap (PCV-modus) met ingestelde druk van 10-12 cmH2O, 0 PEEP en leeftijdsadequate ademfrequentie
- Risico op maagdistentie gering

Vochtbeleid bij kinderen

Basisinfusie en glucose worden bij kinderen gecontroleerd gegeven (spuitenpomp of volumetrische pomp). Indien geen gecontroleerde infusie mogelijkheid, nooit meer vloeistof dan 20 ml/kg per keer aanhangen.

Basisbehoefte: 4-2-1 regel³
Vocht achterstand/tekort
- boli 10-20ml/kg, of
- 50% achterstand in eerste uur, 25% in tweede uur en 25% in derde uur³
Geschatte verdamping wondgebied: perspiratio insensibilis open buik; 1-3 ml/kg/u
Verliezen uit maagzuigdrainage of thoraxdrain
Koorts: + 10%/graad van basis uurbehoefte extra
Bloedverlies
- Kristalloïd: 3ml per 1 ml bloedverlies
- Colloïd: 1ml per 1ml bloedverlies

Glucose

Intra-operatieve glucosetoediening is niet langer vereist voor de meeste kinderen, behalve bij de pasgeborenen en neonaten^3,4. Hieronder staat een voorbeeld van een schema dat kan worden toegepast. Hanteer altijd het lokale protocol.

Kinderen < 1 maand: 3 ml/kg/uur gluc 10% (= 5 mg gluc /kg/min)
Kinderen < 6 maanden en > 6 maanden en lange ingrepen (> 3 uur): glucose behoefte wordt toegediend als 1,5 ml/kg/uur gluc 10% (= 2,5 mg gluc /kg/min) via een spuitenpomp.
Andere indicaties: cachexie, sepsis, metabole ziekte, TPV

Leeftijd	t/m 1 maand	t/m 6 maand	t/m 6 jaar	Vanaf 6 jaar
Lichaamsgewicht	t/m 5 kg	5 t/m 10 kg	10 t/m 25 kg	Vanaf 25 kg
Basisinfuus RL of NaCl0.9% (ml/kg/h)	4-2-1 regel	4-2-1 regel	4-2-1 regel	4-2-1 regel
Glucose 10% (ml/kg/h)	3	1,5	1,5 indien geïndiceerd	1,5 indien geïndiceerd
Bolus RL bij ondervulling of acuut bloedverlies (ml/kg)	20	20	20	20
Bolus colloïd bij acuut bloedverlies (ml/kg)	10	10	10	10

⁵

Aandachtspunten bij anesthesie bij kinderen

Hartfrequentie bij kinderen betere parameter om vullingstoestand te beoordelen dan de bloeddruk
Vochtbeleid getoetst a.h.v. urineproductie
Ingrepen > 3 uur: CAD
Blaascapaciteit: 30 + 30 x leeftijd (jaren)
Minimale urineproductie: 0,5 (neonaat) tot 1 ml/kg/u
TPV geeft snel intraoperatieve glucoseschommelingen
Maagdistentie voorkomen en zo nodig maagsonde inbrengen ter bevorderen respiratie

Bloedproducten

Erytrocyten
- 10 ml/kg geeft Hb stijging van +/- 1 mmol/L
- Volg 4-5-6 flexinorm
- Indien kind < 3 maanden: 1x kruisbloed van moeder noodzakelijk
Plasma
Trombocyten
- 10 ml/kg geeft Tr-stijging van +/- 20-50 x 10^9/L

Max. bloedverlies = (Hb_pat – Hb_laagst)/ Hb_pat

Neuraxiale technieken

Caudaal: ingreep onder de navel
Epiduraal: thoracotomie, laparotomie of osteotomie
Spinaal: ingreep onder de navel
- < 1 jaar onder L3-L4 i.v.m. lage positie ruggenmerg

Postoperatief

Pijn

Pijnmeting: CRIES (neonaten), COMFORT (0-3 jr; IC), POKIS (0-4 jr), FPS-R (4-8 jr), NRS of VAS (oudere kinderen)
Pijnbeleid, zie lokaal protocol
- Paracetamol
- Diclofenac 1mg/kg/dosis 3dd (> 4 maand) / Ibuprofen 7 – 10 mg/kg/dosis max. 3dd (> 3 maand)
- Opiaat: morfine (zie lokaal protocol) / tramadol 1-2mg/kg/dosis à 6 uur (> 1 jaar)

PONV Profylaxe bij kinderen

Risicofactoren PONV bij kinderen:
- Leeftijd > 3 jaar (geleidelijke toename van PONV bij stijgen van de leeftijd met maximum rond puberteit)
- PONV bij eerdere ingrepen en/of reisziekte
- OK duur > 30 minuten
- strabismus correctie of (adeno)tonsillectomie
- Overig (maken de score niet sensitiever): oa. preoperatieve stress, langdurig vasten, inhalatie inductie, intubatie/LMA durante OK, opiaat gebruik.

Aantal Risicofactoren	Profylaxe
0 – 1	geen
2 – 3	of: dexamethason iv (met name bij in VG sprake van late POV) of: ondansetron iv
4	dexamethason iv en ondansetron iv

Anti-emetica
- Dexamethason 0,1mg/kg IV (max. 8mg, > 1 maand)
- Ondansetron 0,1 mg/kg IV (max. 4 mg)
- Droperidol 0,02 mg/kg IV (max. 1,25 mg, > 1 jaar, advies tot 60 minuten na laatste gift bewaken met ECG ivm kans op QT verlenging)

⁶

Referenties

1.
Engelhardt T. Rapid sequence induction has no use in pediatric anesthesia. Morton N, ed. Paediatr Anaesth. September 2014:5-8. doi:10.1111/pan.12544
2.
Kanninga A. Protocol SKA: Rapid sequence intubatie (RSI) bij kinderen. SKA. https://www.anesthesiologie.nl/uploads/files/KD_Protocol_SKA_RSI_bij_kinderen_201411.pdf. Published November 2014. Accessed January 2020.
3.
Leelanukrom R, Cunliffe M. Intraoperative fluid and glucose management in children. Pediatric Anesthesia. July 2000:353-359. doi:10.1046/j.1460-9592.2000.00536.x
4.
Visram A. Intraoperative fluid therapy in neonates. Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia. February 2016:46-51. doi:10.1080/22201181.2016.1140705
5.
. Protocol UMCG: Perioperatief Vochtbeleid Kinderen. UMCG; 2018.
6.
Tompkins A. Help Een Kind. Vol 3. Oss: Van den Ende – The Notepad Factory; 2013.