Effect of intravenous corticosteroids on death within 14 days in 10 008 adults with clinically significant head injury: randomised placebo-controlled trial
Roberts et al for the CRASH trial collaborators. The Lancet. October 2004:1321-1328. doi:10.1016/s0140-6736(04)17188-2
Content
Abstract
BACKGROUND:
Corticosteroids have been used to treat head injuries for more than 30 years. In 1997, findings of a systematic review suggested that these drugs reduce risk of death by 1-2%. The CRASH trial–a multicentre international collaboration–aimed to confirm or refute such an effect by recruiting 20000 patients. In May, 2004, the data monitoring committee disclosed the unmasked results to the steering committee, which stopped recruitment.
METHODS:
10008 adults with head injury and a Glasgow coma score (GCS) of 14 or less within 8 h of injury were randomly allocated 48 h infusion of corticosteroids (methylprednisolone) or placebo. Primary outcomes were death within 2 weeks of injury and death or disability at 6 months. Prespecified subgroup analyses were based on injury severity (GCS) at randomisation and on time from injury to randomisation. Analysis was by intention to treat. Effects on outcomes within 2 weeks of randomisation are presented in this report. This study is registered as an International Standard Randomised Controlled Trial, number ISRCTN74459797.
FINDINGS:
Compared with placebo, the risk of death from all causes within 2 weeks was higher in the group allocated corticosteroids (1052 [21.1%] vs 893 [17.9%] deaths; relative risk 1.18 [95% CI 1.09-1.27]; p=0.0001). The relative increase in deaths due to corticosteroids did not differ by injury severity (p=0.22) or time since injury (p=0.05).
INTERPRETATION:
Our results show there is no reduction in mortality with methylprednisolone in the 2 weeks after head injury. The cause of the rise in risk of death within 2 weeks is unclear.
Klinische vraag
- Vermindert vroege corticosteroïdentoediening mortaliteit en invaliditeit in vergelijking met placebo bij volwassenen met traumatisch schedelhersenletsel?
Samenvatting
- Randomised controlled trial
- Blindering van clinici, patiënten en data-analisten
- Intention-to-treat analyse
- Powered voor 90% om 2% verschil in mortaliteit ten opzichte van baseline te detecteren, met geaccepteerde type I-fout van 0,01 (kans op vals positief), als 20.000 patiënten werden geïncludeerd
- 239 ziekenhuizen uit 49 landen
- Toediening van methylprednisolon gedurende 48 uur
- Primaire uitkomst 2-weken mortaliteit, secundaire uitkomst 6-maanden mortaliteit of ernstige invaliditeit
- Ontmaskering van randomisatie vond plaats na 10.008 patiënten in verband met een duidelijk verschil in 2-weken mortaliteit in het voordeel van placebo
Key message
- “Corticosteroïden mogen niet routinematig worden gebruikt om hoofdletsel te behandelen, ongeacht de ernst.”
Sterke punten
- Goede externe validiteit dankzij wereldwijde rekrutering en minimale uitsluitingscriteria
- Robuuste statistische drempels in planningsfase
Limitaties
- Het verschil in aantal sterfgevallen kan grotendeels of volledig te wijten zijn aan een extreem kansspel dat door de gegevensafhankelijke stopzetting nog extremer werd gemaakt1
- Hyperglycemieën door toediening van corticosteroïden kan hebben geleid tot ongeblindeerde artsen en een onevenwichtige behandeling van de twee groepen (Comments in Lancet2)
- Doodsoorzaak niet onderzocht, dus verdere theorieën en een verklaring voor de resultaten zijn beperkt. Een genoemde hypothese is secondaire bijnierinsufficiëntie door hoge dosis methylprednisolon3
Relevantie
- Corticosteroïden moeten niet worden gegeven aan patiënten met traumatisch schedelhersenletsel, tenzij er andere specifieke indicaties zijn die opwegen tegen het verhoogde risico op overlijden zoals aangetoond door de CRASH-1 trial
Externe links
- [vervolg publicatie] Final results of MRC CRASH, a randomised placebo-controlled trial of intravenous corticosteroid in adults with head injury—outcomes at 6 months. The Lancet. June 2005:1957-1959. doi:10.1016/s0140-6736(05)66552-x
- [trial website] MRC CRASH
Referenties
- 1.Peto R. Possible explanations for the results of CRASH. The Lancet. January 2005:213. doi:10.1016/s0140-6736(05)17734-4
- 2.Douglas IS. Possible explanations for the results of CRASH. The Lancet. January 2005:212. doi:10.1016/s0140-6736(05)17732-0
- 3.Kasperlik-Zaluska AA, Slowińska-Srzednicka J, Bonicki W, Kunicki J. Possible explanations for the results of CRASH. The Lancet. January 2005:212-213. doi:10.1016/s0140-6736(05)17733-2