Cardiaal belaste patiënt, preoperatieve beoordeling en anesthesie

Cardiale preoperatieve anesthesie beoordeling op basis van de Europese richtlijn 2014 ESC/ESA Guidelines on non‐cardiac surgery: cardiovascular assessment and management^​1​

Het risico op perioperatieve cardiale complicaties hangt af van:

• de toestand van de patiënt vóór de operatie / anesthesie
• de prevalentie van comorbiditeiten
• de urgentie, omvang, type en duur van de chirurgische procedure

Pre-operatieve cardiale risicobeoordeling en peri-operatief management

Stap 1: Urgentie van de geplande ingreep

Indien spoedingreep:

• Cardiologisch onderzoek mag niet vertragen
• Consultatie cardiologie voor peri-operatieve adviezen

Stap 2: Actieve of onstabiele cardiale conditie

Indien actieve of onstabiele cardiale condities: behandelingsopties moeten worden besproken in een multidisciplinair overleg, waarbij ieder specialisme in de peri-operatieve zorg is betrokken, aangezien cardiale interventies invloed kunnen hebben op de anesthesie en chirurgische behandeling

Actieve of onstabiele cardiale condities:

• Instabiele angina pectoris (klachten in rust)
• Acuut hartfalen
• Significante ritmestoornissen
  • Hooggradig AV block (Mobitz II of 3e gr)
  • Symptomatische ventriculaire aritmieën
  • SVT (incl. AF) > 100/min
  • Symptomatische bradycardie
• Symptomatisch klepafwijkingen
• Recent myocardinfarct ( < 1 maand)

Stap 3: Risico ingreep ‘Low-risk’

• Indien ‘low risk’, overweeg:
  • Leefstijl en medicamenteuze adviezen
  • Baseline ECG
  • Lage dosis β-blokkade bij ischemie/coronair lijden
  • ACE-remmer bij hartfalen of systolische dysfunctie
  • Statine bij vaatchirurgie
• Laagdrempelig consultatie cardiologie overwegen bij medicamenteuze behandeling. Optimaal wordt medicamenteuze behandeling gestart tussen 30 en 2 dagen vóór de operatie en moet postoperatief worden voortgezet met als doel:
  • Hartfrequente in rust: 60-70/min
  • SPB > 100 mmHg
• Indien ‘intermediate-‘ of ‘high risk’: ga naar stap 4

* Chirurgische risico-inschatting van het 30-dagen risico op cardiovasculaire sterfte en hartinfarct waarbij alleen rekening wordt gehouden met de specifieke chirurgische ingreep, zonder rekening houdend met de comorbiditeiten van de patiënt^​2​

Stap 4: Functionele capaciteit

• Indien MET ≥ 4 zonder symptomen: zie overwegingen bij stap 3
• Indien MET < 4 of als de inspanningstolerantie niet te bepalen is: ga verder naar stap 5

Metabolic equivalents of Task (METs)

• 1 MET is gelijk aan de basale ‘metabolic rate’
  • metabolische vraag in rust = 3,5 ml/kg/min O2
• 4 METs is gelijk aan twee trappen oplopen
• ≥ 10 METs is gelijk aan inspannende sporten, zoals zwemmen

• MET < 4 (een slechte functionele capaciteit) is geassocieerd met een verhoogde incidentie van post-operatieve cardiale events ^​3​

Stap 5: Risico ingreep ‘intermediate-risk’

Consultatie cardiologie vanaf stap 5 overwegen

• Indien ‘intermediate-risk’ ingreep: bij één of meer risicofactoren (zie rCRI bij stap 6) overweeg niet-invasieve stresstest (zie stap 7)
• Indien ‘high-risk’ ingreep: ga naar stap 6

Stap 6: revised cardiac risk index (rCRI)

• Risicofactoren ≤ 2: overweeg echo cor en biomarkers voor LF-functie
• Risicofactoren ≥ 3: Overweeg non-invasieve cardiale stress test

Revised cardiac risk index

• Hoog risico chirurgie (= 1 punt)
• Cardiale ischemie (= 1 punt)
• Voorgeschiedenis met hartfalen (= 1 punt)
• Voorgeschiedenis met CVA (= 1 punt)
• Insuline afhankelijke diabetes mellitus (= 1 punt)
• Nierinsufficiëntie (kreat > 177 mmol/l) (= 1 punt)

Risico op myocardinfarct, hartstilstand of overlijden

• * risico op myocardinfarct, hartstilstand of overlijden 30 dagen na niet-cardiaal chirurgie^​4​
• Waarden gebaseerd op externe validatiestudies o.b.v. o.a. troponinemetingen (veel gevoeliger dan creatinekinase)
  • Deze risico’s zijn hoger dan de risico-inschattingen op basis van de originele gegevens die werden gebruikt voor de RCRI o.b.v. o.a. creatinekinase^​4​

Stap 7: Interpretatie van non-invasieve stress test

• Geen of milde stress-geïnduceerde ischemie: doorgaan met geplande chirurgie
• Uitgebreide stress-geïnduceerde ischemie: geïndividualiseerd peri-operatief management (medicamenteus of coronaire revascularisatie)

Coronaire revascularisatie & uitstellen ingreep

Ballon angioplastiek

Uitstellen operatie: > 2 weken na interventie met continueren van acetylsalicylzuur

Bare-metal stent

Uitstellen operatie: > 4 weken na interventie (dubbele trombocytenaggregatieremming tenminste 4 weken continueren)

DES

• Oude generatie DES, uitstellen ingreep: > 12 maanden
• Nieuwe generatie DES, uitstellen ingreep: > 6 maanden

CABG

Niet-urgente, niet-hartchirurgie bij asymptomatische patiënten die in de afgelopen 6 jaar een CABG hebben ondergaan kan plaatsvinden zonder angiografische evaluatie (met uitzondering van hoog-risico patiënten, met name met verminderde LVF; LVEF < 45%^​5​)

Acetylsalicylzuur

Voortzetting of stopzetting van aspirine bij eerder behandelde patiënten met aspirine kan worden overwogen in de peri-operatieve periode op basis van een individuele beslissing die afhankelijk is van de peri-operatieve bloedingsrisico en het risico op trombotische complicaties

Referenties