Cardiaal belaste patiënt

Stappenplan op basis van de Europese richtlijn 2014 ESC/ESA Guidelines on non‐cardiac surgery: cardiovascular assessment and management​1​

Het risico op perioperatieve complicaties hangt af van:

  • de toestand van de patiënt vóór de operatie
  • de prevalentie van comorbiditeiten
  • de urgentie, omvang, type en duur van de chirurgische procedure

Pre-operatieve cardiale risicobeoordeling en peri-operatief management

Stap 1: Urgentie van de geplande ingreep

Indien spoedingreep:

  • Cardiologisch onderzoek mag niet vertragen
  • Consultatie cardiologie voor peri-operatieve adviezen

Stap 2: Actieve of onstabiele cardiale conditie

Indien actieve of onstabiele cardiale condities: behandelingsopties moeten worden besproken in een multidisciplinair overleg, waarbij ieder specialisme in de peri-operatieve zorg is betrokken, aangezien cardiale interventies invloed kunnen hebben op de anesthesiologische en chirurgische behandeling

Actieve of onstabiele cardiale condities:

  • Instabiele angina pectoris (klachten in rust)
  • Acuut hartfalen
  • Significante ritmestoornissen
    • Hooggradig AV block (Mobitz II of 3e gr)
    • Symptomatische ventriculaire aritmieën
    • SVT (incl. AF) > 100/min
    • Symptomatische bradycardie
  • Symptomatisch klepafwijkingen
  • Recent myocardinfarct ( < 1 maand)

Stap 3: Risico ingreep ‘Low-risk’

  • Indien ‘low risk’, overweeg:
    • Leefstijl en medicamenteuze adviezen
    • Baseline ECG
    • Lage dosis β-blokkade bij ischemie/coronair lijden
    • ACE-remmer bij hartfalen of systolische dysfunctie
    • Statine bij vaatchirurgie
  • Laagdrempelig consultatie cardiologie overwegen bij medicamenteuze behandeling. Optimaal wordt medicamenteuze behandeling gestart tussen 30 en 2 dagen vóór de operatie en moet postoperatief worden voortgezet met als doel:
    • Hartfrequente in rust: 60-70/min
    • SPB > 100 mmHg
  • Indien ‘intermediate-‘ of ‘high risk’: ga naar stap 4
Low-risk: < 1%*Intermediate-risk: 1 – 5%*High-risk: > 5%*
Superficiale chirurgie
Borst
Tandheelkunde
Endocrien: thyroïd
Oog
Reconstructie
Carotis asymptomatisch (CEA of CAS)
Gynaecologie: minor
Orthopedie: minor (meniscectomie)
Urologie: minor (TUR/P)
Intraperitoneaal: splenectomie, hiatale hernia reparatie, cholecystectomie
Carortis symptomatisch (CEA of CAS)
Perifere arterie angioplastie
EVAR
Hoofd en nek chirurgie
Neurologisch of orthopedisch: major (heup & rugchirurgie)
Urologisch of gynaecologisch: major
Niertransplantatie
Intra-thoracic: non-major
Aorta en major vaatchirurgie
Open revascularisatie onderste extremiteiten of amputatie of thrombectomie
Duodeno-pancreatische chirurgie
Lever resectie, galwegchirurgie
Oesophagectomie
Maagchirurgie (repair of perforatie)
Adrenale resectie
Totale cystectomie
Pneumonectomie
Long of lever transplantatie

* Chirurgische risico-inschatting van het 30-dagen risico op cardiovasculaire sterfte en hartinfarct waarbij alleen rekening wordt gehouden met de specifieke chirurgische ingreep, zonder rekening houdend met de comorbiditeiten van de patiënt​2​

Stap 4: Functionele capaciteit

  • Indien MET ≥ 4 zonder symptomen: zie overwegingen bij stap 3
  • Indien MET < 4 of als de inspanningstolerantie niet te bepalen is: ga verder naar stap 5

Metabolic equivalents of Task (METs)

  • 1 MET is gelijk aan de basale ‘metabolic rate’
    • metabolische vraag in rust = 3,5 ml/kg/min O2
  • 4 METs is gelijk aan twee trappen oplopen
  • ≥ 10 METs is gelijk aan inspannende sporten, zoals zwemmen
ActiviteitMET
stoel zitten1
auto rijden1
rustig lopen in huis2
strijken2
wassen/aankleden/afwas doen2,1
boodschappen doen in winkel2,3
langzaam wandelen (3 km/u)2,5
schoonmaken huis (afstoffen)3
gewoon wandelen (5 km/u)3,3
onkruid wieden/stofzuigen3,5
gras maaien, motor maaier voortduwen4
bed opmaken4
tuin spitten/graven4,4
trap oplopen (2 etages)4,7
fietsen rustig, zelf (10 km/u)4,8
stevig wandelen (7 km/u)5,3
fietsen, gewoon, zelf (15 km/u)5,9
fietsen, stevig, zelf (20 km/u)7,1
hardlopen, rustig (7,5 km/u)8,6
hardlopen gemiddeld (10,5 km/u)11,7
  • MET < 4 (een slechte functionele capaciteit) is geassocieerd met een verhoogde incidentie van post-operatieve cardiale events ​3​

Stap 5: Risico ingreep ‘intermediate-risk’

Consultatie cardiologie vanaf stap 5 overwegen

  • Indien ‘intermediate-risk’ ingreep: bij één of meer risicofactoren (zie rCRI bij stap 6) overweeg niet-invasieve stresstest (zie stap 7)
  • Indien ‘high-risk’ ingreep: ga naar stap 6

Stap 6: revised cardiac risk index (rCRI)

  • Risicofactoren ≤ 2: overweeg echo cor en biomarkers voor LF-functie
  • Risicofactoren ≥ 3: Overweeg non-invasieve cardiale stress test

Revised cardiac risk index

  • Hoog risico chirurgie (= 1 punt)
  • Cardiale ischemie (= 1 punt)
  • Voorgeschiedenis met hartfalen (= 1 punt)
  • Voorgeschiedenis met CVA (= 1 punt)
  • Insuline afhankelijke diabetes mellitus (= 1 punt)
  • Nierinsufficiëntie (kreat > 177 mmol/l) (= 1 punt)

Risico op myocardinfarct, hartstilstand of overlijden

Punten rCRIRisico*, %95% CI
03,92.8%-5.4%
16,04.9%-7.4%
210,18.1%-12.6%
≥315,011.1%-20.0%
  • * risico op myocardinfarct, hartstilstand of overlijden 30 dagen na niet-cardiaal chirurgie​4​
  • Waarden gebaseerd op externe validatiestudies o.b.v. o.a. troponinemetingen (veel gevoeliger dan creatinekinase)
    • Deze risico’s zijn hoger dan de risico-inschattingen op basis van de originele gegevens die werden gebruikt voor de RCRI o.b.v. o.a. creatinekinase​4​

Stap 7: Interpretatie van non-invasieve stress test

  • Geen of milde stress-geïnduceerde ischemie: doorgaan met geplande chirurgie
  • Uitgebreide stress-geïnduceerde ischemie: geïndividualiseerd peri-operatief management (medicamenteus of coronaire revascularisatie)

Coronaire revascularisatie & uitstellen ingreep

Ballon angioplastiek

Uitstellen operatie: > 2 weken na interventie met continueren van acetylsalicylzuur

Bare-metal stent

Uitstellen operatie: > 4 weken na interventie (dubbele trombocytenaggregatieremming tenminste 4 weken continueren)

DES

  • Oude generatie DES, uitstellen ingreep: > 12 maanden
  • Nieuwe generatie DES, uitstellen ingreep: > 6 maanden

CABG

Niet-urgente, niet-hartchirurgie bij asymptomatische patiënten die in de afgelopen 6 jaar een CABG hebben ondergaan kan plaatsvinden zonder angiografische evaluatie (met uitzondering van hoog-risico patiënten, met name met verminderde LVF; LVEF < 45%​5​)

Acetylsalicylzuur

Voortzetting of stopzetting van aspirine bij eerder behandelde patiënten met aspirine kan worden overwogen in de peri-operatieve periode op basis van een individuele beslissing die afhankelijk is van de peri-operatieve bloedingsrisico en het risico op trombotische complicaties

Referenties

  1. 1.
    2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J. August 2014:2383-2431. doi:10.1093/eurheartj/ehu282
  2. 2.
    Glance LG, Lustik SJ, Hannan EL, et al. The Surgical Mortality Probability Model. Annals of Surgery. April 2012:696-702. doi:10.1097/sla.0b013e31824b45af
  3. 3.
    Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity. Anaesthesia. June 2005:588-593. doi:10.1111/j.1365-2044.2005.04181.x
  4. 4.
    Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery. Canadian Journal of Cardiology. January 2017:17-32. doi:10.1016/j.cjca.2016.09.008
  5. 5.
    Mookadam F, Carpenter SD, Thota VR, et al. Risk of adverse events after coronary artery bypass graft and subsequent noncardiac surgery. Future Cardiology. January 2011:69-75. doi:10.2217/fca.10.116

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *