Skip to main content

CRASH-2 [2010]

15 februari 2020 17 maart 2020 Landmark Paper

Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial

CRASH-2 trial collaborators. The Lancet. July 2010:23-32. doi:10.1016/s0140-6736(10)60835-5

Abstract

BACKGROUND:
Tranexamic acid can reduce bleeding in patients undergoing elective surgery. We assessed the effects of early administration of a short course of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and the receipt of blood transfusion in trauma patients.
METHODS:
This randomised controlled trial was undertaken in 274 hospitals in 40 countries. 20 211 adult trauma patients with, or at risk of, significant bleeding were randomly assigned within 8 h of injury to either tranexamic acid (loading dose 1 g over 10 min then infusion of 1 g over 8 h) or matching placebo. Randomisation was balanced by centre, with an allocation sequence based on a block size of eight, generated with a computer random number generator. Both participants and study staff (site investigators and trial coordinating centre staff) were masked to treatment allocation. The primary outcome was death in hospital within 4 weeks of injury, and was described with the following categories: bleeding, vascular occlusion (myocardial infarction, stroke and pulmonary embolism), multiorgan failure, head injury, and other. All analyses were by intention to treat. This study is registered as ISRCTN86750102, Clinicaltrials.govNCT00375258, and South African Clinical Trial RegisterDOH-27-0607-1919.
FINDINGS:
10 096 patients were allocated to tranexamic acid and 10 115 to placebo, of whom 10 060 and 10 067, respectively, were analysed. All-cause mortality was significantly reduced with tranexamic acid (1463 [14.5%] tranexamic acid group vs 1613 [16.0%] placebo group; relative risk 0.91, 95% CI 0.85-0.97; p=0.0035). The risk of death due to bleeding was significantly reduced (489 [4.9%] vs 574 [5.7%]; relative risk 0.85, 95% CI 0.76-0.96; p=0.0077).
INTERPRETATION:
Tranexamic acid safely reduced the risk of death in bleeding trauma patients in this study. On the basis of these results, tranexamic acid should be considered for use in bleeding trauma patients.
FUNDING:
UK NIHR Health Technology Assessment programme, Pfizer, BUPA Foundation, and J P Moulton Charitable Foundation.

Klinische vraag

  • Heeft vroegtijdige en korte toediening van tranexaminezuur (TXA) invloed op de mortaliteit, de incidentie van occlusieve gebeurtenissen en de hoeveelheid bloedtransfusie bij traumapatiënten met (een risico op) significant bloedverlies?

Samenvatting

  • Randomised controlled trial
  • Dubbelblind, placebo-gecontroleerd met identieke behandelingspakketten
  • Powered om 2% verschil in mortaliteit ten opzichte van baseline te detecteren als 20.000 patiënten werden geïncludeerd:
    • 85% power met α-error = 0.01
    • 95% power met α-error = 0.05
  • 274 ziekenhuizen in 40 landen
  • Intention-to-treat
  • 20,207 trauma patiënten gerandomiseerd en 20,127 geanalyseerd
  • Oplaaddosis van 1 g TXA toegediend gedurende 10 minuten
  • Gevolgd door continue infusie van 1 g / 8 uur
  • Placebo: NaCl 0,9%
  • Primaire uitkomst: overlijden in het ziekenhuis binnen 4 weken na letsel
    • Significante vermindering in interventiegroep
    • Mortaliteit door alle oorzaken verminderd met TXA: 14,5% versus 16,0%; RR 0,91; 95% BI 0,85-0,97; p = 0,0035.
      • NNT van 67 om 1 leven te redden gedurende 28 dagen.
      • Mortaliteit als gevolg van bloeding ook verminderd (4,9% versus 5,7%, p = 0,007).
  • Secundaire resultaten (geen significante verschillen):
    • Het ontvangen van bloedtransfusie
    • Chirurgische ingreep
    • Optreden van vasculaire occlusieve episodes (iCVA, myocardinfarct, longembolie, klinisch bewijs van diepe veneuze trombose)
    • Eenheden bloedproducten getransfundeerd
    • Afhankelijkheid bij ontslag uit het ziekenhuis of op dag 28 indien nog opgenomen

Key message

  • TXA is veilig en verminderd in CRASH-2 het risico op overlijden bij bloedende traumapatiënten
  • TXA dient te worden overwogen bij bloedende traumapatiënten

Sterke punten

  • Gerandomiseerd, geblindeerd, placebo-gecontroleerd
  • Grote getallen

Limitaties

  • Selectie bias: artsen mochten patiënten excluderen als ze dachten dat TXA geïndiceerd of gecontra-indiceerd was en getallen hierover worden niet genoemd. Bij onzekerheid over TXA werden patiënt geïncludeerd
  • Geen stratificatie van ernst van letsel
  • Follow-up relatief kort (28 dagen)
  • Niet alle relevante baseline karakteristieken zijn beschreven (bijv. geen gegevens over shock zoals lactaat of base deficit)
  • Vochttoediening en transfusie niet gestandaardiseerd, geen verschil in transfusiehoeveelheid tussen groepen
  • Bloeding trad slechts op bij ca. 5% van de populatie (enige ziekte-specifieke mortaliteit die TXA verminderde)
    • Kans dat CRASH-2 het voordeel van TXA onderschat
  • Externe validiteit: heterogene groep in verband met inclusie vanuit een groot aantal verschillende gezondheidszorgsystemen over de hele wereld
    • Minder dan 2% van de patiënten in CRASH-2 werden behandeld in landen die routinematig snelle toegang hebben tot bloedproducten, damage-controle chirurgie en angiografie, en geavanceerde intensive care zorg ​1​
  • Geen systeem beschreven om trombo-embolische complicaties te diagnosticeren
    • Mogelijk dat bijwerkingen zijn gemist. Trombotische complicaties waren bijv. in de MATTERs trial (retrospectief observationeel) 10-maal hoger in de TXA-groep ​2​

Relevantie

  • De absolute risico reductie van de mortaliteit bij gebruik van TXA bij traumapatiënten in CRASH-2 is erg klein (1.5%)
  • Het verminderde ook niet de hoeveelheid toegediende bloedproducten
  • De resultaten zijn mogelijk niet van toepassing binnen ons traumasysteem
  • Het is echter onwaarschijnlijk dat TXA schade zal veroorzaken en blijft daarom deel uitmaken van de behandeling van de bloedende traumapatiënt
    • Vroege toediening (< 3 uur) effectiever dan late toediening​3​

Externe links

Referenties

  1. 1.
    Gruen RL, Jacobs IG, Reade MC. Trauma and tranexamic acid. Medical Journal of Australia. September 2013:310-311. doi:10.5694/mja13.10747
  2. 2.
    Morrison JJ. Military Application of Tranexamic Acid in Trauma Emergency Resuscitation (MATTERs) Study. Arch Surg. February 2012:113. doi:10.1001/archsurg.2011.287
  3. 3.
    The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. The Lancet. March 2011:1096-1101.e2. doi:10.1016/s0140-6736(11)60278-x

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *