Skip to main content

Lokaal anesthetica toxiciteit

Start

  1. Benoem verdenking intoxicatie lokale anesthetica
  2. Vraag hulp
  3. Haal: Intralipid 20% en defibrillator
  4. Indien pulsaties afwezig: start ALS
  5. Luchtwegmanagement, zuurstoftoediening

Directe acties

  1. Stop toediening van lokaal anestheticum
  2. Indien convulsies: geef midazolam 0,1 mg/kg IV
  3. Indien hartstilstand, aritmieën, ernstige hypotensie, langdurige insulten of snelle klinische achteruitgang van de patiënt na het gebruik van lokale anesthetica, welke beoordeeld wordt als potentieel ernstig​1–4​:
    • Intralipid therapie: start met bolus en continu infuus​1​
      • Intralipid 20% bolus
        • ≥ 70 kg (IBW): 100 ml in 2-3 minuten (met 50 ml spuit)
        • < 70kg (IBW): 1,5 ml/kg in 2-3 minuten (met 50 ml spuit)
      • Intralipid 20% continu infusie
        • ≥ 70 kg (IBW): 200-250 ml in 15-20 minuten
        • < 70 kg (IBW): 15 ml/kg/uur (gedoseerd op IBW)
    • Herhaal de bolus elke 5 minuten (maximaal 2 maal herhalen) tot hemodynamische stabiliteit
    • Overweeg ophoging continu infuus naar 30ml/kg/u tot hemodynamische stabiliteit
    • Continueer infuus tenminste tot 10 minuten na herstel hemodynamiek
    • De aanbevolen maximale initiële dosis bedraagt  12 ml/kg (IBW)
  4. Behandel hypotensie
  5. Behandel ritmestoornissen (vermijd vasopressine/terlipressine, calciumkanaalblokkers en betablokkers)
  6. Overweeg cardiopulmonale bypass / ECLS en IC-opname

IBW (ideal body weight), vrouw: 45,4 + 0,89 x (lengte in cm – 152,4)
IBW (ideal body weight), man: 50 + 0,89 x (lengte in cm – 152,4)

Aandachtspunten

  • Intralipid is een vetemulsie en als zodanig gevoelig voor destabilisatie. Daarom mag er geen andere medicatie met Intralipid gemengd worden
  • Propofol in vetemulsie (Diprivan ®) is geen alternatief voor Intralipid. Diprivan ® wordt in Intralipid opgelost maar de hoeveelheid lipiden is veel kleiner en propofol heeft een uitgesproken cardiovasculair depressief effect, zeker in grote hoeveelheden
  • Indien neurologische toxiciteit met insulten: 
    • Behandeling met een benzodiazepine, propofol is niet aangeraden in verband met het cardiovasculair depressief effect
  • Indien cardiale toxiciteit met hartstilstand:
    • Continueer ten alle tijden ALS met thoraxcompressies ten behoeve van oa. coronaire perfussie (verlagen myocardiale lokaal anestheticum concentratie en bewerkstelligen inotrope effect van intralipid)
    • Indien adrenaline geïndiceerd: start met kleine initiële dosis (~ 1ug/kg)
      • In dierproeven zijn aanwijzingen gevonden dat het gebruik van meer dan 10 ug / kg adrenaline tijdens CPR bij LAST de resuscitatie negatief beïnvloedt
    • Vermijd vasopressine, calcium kanaal blokkers en B-blokkers
    • Indien ventriculaire aritmie: voorkeur voor amiodaron, vermijd lokale anesthetica (zoals lidocaïne of procaïnamide) 
    • Bij een refractair circulatie arrest overweeg ECMO / ECLS-ondersteuning
  • Na het stoppen van de Intralipid infusie kan de LAST terugkomen
    • Indien ernstige neurologische toxiciteit: monitoring voor minimaal 4-6 uur
    • Indien milde neurologische toxiciteit: monitoring voor minimaal 2 uur
    • Indien cardiale toxiciteit: post reanimatie zorg op de intensive care​1​

Symptomen

Symptomen gerelateerd aan overdosering of toxiciteit van lokaal anesthetica kunnen mild zijn, maar ook zeer ernstig verlopen. Het kan optreden na gebruik van elk lokaal anestheticum, ongeacht de toedieningsroute. De symptomen zijn onder te verdelen in neurologische toxiciteit en cardiovasculaire toxiciteit.

  • Neurologische toxiciteit: agitatie, duizeligheid, ‘licht in het hoofd’, metaalsmaak, tinnitus, hallucinaties, visuele veranderingen,  tremoren, angst, insulten, coma, respiratoir arrest
  • Cardiovasculaire toxiciteit: QT-verlenging, sinusbrady- of -tachycardie, hypotensie, asystolie of ventriculaire aritmie 

Achtergrond

Lokaal Anesthetica Systemische Toxiciteit (LAST) is een zeldzame, maar ernstige complicatie van regionaal anesthesie. LAST  vereist preventie, snelle detectie en behandeling.  LAST heeft met name invloed op het centrale zenuwstelsel en het cardiovasculaire systeem en kan fataal zijn. Symptomen variëren tussen milde subjectieve prodromale symptomen tot insulten, hartstilstand en overlijden.

Alle lokale anesthetica kunnen LAST veroorzaken. Echter verschilt de cardiale en neurologische  toxiciteit tussen de lokale anesthetica.

Het werkingsmechanisme van lokale anesthetica berust op het blokkeren van spanningsafhankelijke natriumkanalen waardoor een actiepotentiaal voorkomen wordt. Dit geleidingsblok belemmert pijnoverdracht van neuronale cellen naar de hersenschors, waardoor analgesie en anesthesie. Toxiciteit treedt op wanneer lokale anesthetica de natriumkanalen van het hart of thalamocorticale neuronen in de hersenen beïnvloeden.

Risicofactoren voor LAST zijn factoren die de concentratie van het vrije plasmageneesmiddel of de gevoeligheid verhogen. Dosisreductie van het lokaal anestheticum  is geadviseerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, patiënten met nierinsufficiëntie, leverfunctiestoornissen (met name bij herhaaldelijke toediening), hartfalen, hypoalbuminemie (met name bij middelen met sterke eiwitbinding zoals levobupivacaïne en ropivacaïne), zwangeren, neonaten en zieke kinderen.

Het risico op LAST kan verminderd worden door het gebruik van de laagst effectieve dosis, veilige injectietechnieken, het gebruik van echografie en het vermijden van zware sedatie.

Belangrijk in de management van LAST  is een snelle respons, het stoppen van de lokaal anestheticum toediening, het ondersteunen van de oxygenatie, ventilatie en hemodynamiek en de suppressie van insulten. Een lipide emulsie als potentieel antidotum, lipid rescue therapie, wordt aanbevolen bij ernstige LAST.  Lipide emulsie therapie werd voor het eerst voorgesteld in 1998 door Weinberg en 8 jaar later in de klinische praktijk vertaald. Het werkingsmechanisme is onduidelijk. Initieel bestond de hypothese dat de lipiden in het plasma, de zogenoemde “lipid sink”, het lokaal anestheticum  wegvangt. Momenteel wordt aangenomen dat het werkingsmechanisme multifactorieel bepaald is. In plaats van een statische “lipid sink” bestaat het concept dat de lipidenemulsie werkt als een dynamische drager (de zogenoemde “lipid shuttle”) en lokaal anesthetica wegvangt vanuit de organen met een hoge bloeddoorstroom (zoals het hart en het centraal zenuwstelsel) en vervolgens herdistributie bewerkstelligd richting de organen die het detoxificeren (zoals spieren en lever). Tevens zijn er aanwijzingen dat er een direct cardiotonische effect bestaat door de beïnvloeding van natriumkanalen, vetzuurstofwisseling en het mitochondriaal metabolisme​5,6​.

Referenties

  1. 1.
    Neal JM, Barrington MJ, Fettiplace MR, et al. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine. February 2018:113-123. doi:10.1097/aap.0000000000000720
  2. 2.
    Weinberg G. Lipidrescue.org. Lipidrescue.org. http://www.lipidrescue.org.
  3. 3.
    Staender S, Fairley-Smith A, Bratteboe G, Whitaker D, Mellin-Olsen J, Borshoff D. ESA Emergency Quick Reference  Guide. ESA. January 2019.
  4. 4.
    Cave DG, Harrop-Griffiths DW, Harvey DM, et al. Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity. The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland; 2010. doi:10.21466/g.moslat2.2010
  5. 5.
    Fettiplace MR, Weinberg G. The Mechanisms Underlying Lipid Resuscitation Therapy. Regional Anesthesia and Pain Medicine. February 2018:138-149. doi:10.1097/aap.0000000000000719
  6. 6.
    Hoegberg LCG, Bania TC, Lavergne V, et al. Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for local anesthetic toxicity. Clinical Toxicology. February 2016:167-193. doi:10.3109/15563650.2015.1121270

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *