Laparoscopie

Bij een laparoscopie wordt een pneumomediastinum verkregen waardoor er een ‘kijkoperatie’ kan plaatsvinden. Een laparoscopie heeft specifieke overwegingen en anesthesiologische implicaties.

Overwegingen voor laparoscopie

Voordelen	Risico’s
Afname wondinfecties	Viscerale en vasculaire beschadiging
Sneller herstel	Complicaties geassocieerd met positionering
Minder morbiditeit met name respiratoir	Acuut nierfalen
Minder pijn	Cardiocerebrale vasculaire insufficientie
	Pulmonale atelectase
	Veneuze gasembolie
	Hartfalen

• CO2 gas wordt vaak gebruikt voor het verkrijgen van het pneumoperitoneum tijdens laparoscopie (geen lucht of zuurstof i.v.m. kans op vuur)
• CO2 absorptie veroorzaakt hypercapnie
  • Hypercapnie activeert het sympathisch zenuwstelsel: hypertensie, tachycardie, ritmestoornissen, toegenomen cardiale contractiliteit
• Kans op veneuze gasembolie
• Het pneumoperitoneum verhoogt de intra-abdominale druk (IAP)

Veranderingen door pneumoperitoneum tijdens laparoscopie

Cardiovasculair

• IAP < 15 mmHg: toegenomen veneuze return met toename cardiac output en hypertensie
• IAP > 15 mmHg: afgenomen veneuze return en afname cardiac output en hypotensie
• Toename systemische vaatweerstand
  • Mechanische compressie abdominale aorta
  • Productie van neurohumorale factoren, zoals vasopressine en activatie RAAS-systeem
• Bradycardie door vagale stimulatie

Respiratoir

• Afname longvolumina
• Toegenomen pulmonale arteriële druk
• Toename PaCO2
• V/Q mismatch
• Pneumothorax
• Pneumomediastinum

Neurologisch

• Toename intracraniële druk i.v.m. verminderde veneuze drainage
• Cerebraal oedeem met mogelijk tijdelijke neurologische disfunctie

Splanchnische effecten: renaal / hepatisch

• Afname perfusie nier en lever
• IAP 20 mmHg: afname GFR ~25%
• Aanhoudende IAP > 20 mmHg: afname van de mesenterische en gastro-intestinale mucosale bloedstroom tot 40%, waarbij progressieve weefselacidose ontstaat naarmate de druk toeneemt

Preoperatieve evaluatie

Voorgeschiedenis

• Cardiopulmonale comorbiditeiten
• Eerdere abdominale chirurgie (i.v.m. adhesies die de laparoscopische techniek kunnen verhinderen)

Peroperatief

Optimalisatie

• Optimaliseer preload: volume infusie, positie i.c.m. insufflatie druk
• Head-up positie verminderd veneuze return
• Head-down positie verslechterd respiratoire functie
• Hef pneumoperitoneum op indien hypoxie, hypercapnie of toegenomen pulmonale arteriële druk
  • Overweeg conversie naar laparotomie

Inductie

• Endotracheale intubatie en verslapping
  • Protectie tegen aspiratie
  • Optimale controle van CO2
  • Verbeterde operatiecondities
• Minimale maskerventilatie voor intubatie en inbrengen maagsonde i.v.m. minimaliseren maagdistensie
  • Verbeterd chirurgisch zicht
  • Preventie maagletsel bij inbrengen trochar
• Vaak voorkeur voor kortwerkende middelen
• Mogelijk groot verschil tussen etCO2 en PaCO2 (ABG)

Postoperatief

• Beoordeel luchtweg i.v.m. risico op extraperitoneale insufflatie en subcutaan emfyseem
• Direct postoperatief mogelijk hogere bloeddruk in verband met hypercapnie
• Patiënten met respiratoire pathologie hebben hoger risico tot respiratoir falen
• Schouderpijn komt vaak voor (door diafragma irritatie door pneumoperitoneum)

^​1,2​

Referenties

1. 1.

   Hayden P, Cowman S. Anaesthesia for laparoscopic surgery. Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. October 2011:177-180. doi:10.1093/bjaceaccp/mkr027
2. 2.

   Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-khoury SI. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia. February 2006:67-78. doi:10.1016/j.jclinane.2005.01.013