Skip to main content

Carotisendarteriëctomie (CEA)

Procedure

Een carotisendarteriëctomie is een chirurgische procedure waarbij een atheromateuze plaque uit de arteria carotis interna wordt verwijderd. De arterie wordt geklemd, geopend, de plaque verwijderd en vervolgens wordt de slagader direct of met een Gore-Tex®-aderpleister gesloten​1​.

Tijd: 1-2 uur Pijn: ++
Positie: Ruglig, hoofd omhoog. Contralateraal armbord.
Bloedverlies: Minimaal, T&S

Indicaties voor een carotisendarteriëctomie

De richtlijnen van de American Heart Association (AHA) / American Stroke Association (ASA) 2014 voor de preventie van een beroerte bij patiënten met een beroerte of TIA bevatten de volgende aanbevelingen die relevant zijn voor carotisendarteriëctomie ​2​:

  • Voor patiënten met een TIA of ischemisch CVA in de afgelopen 6 maanden en ipsilaterale ernstige (70%-99%) halsslagaderstenose zoals gedocumenteerd door niet-invasieve beeldvorming, wordt een carotisendarteriëctomie aanbevolen als het perioperatieve morbiditeits- en mortaliteitsrisico wordt geschat op <6% (Class I; Level of Evidence A)
  • Voor patiënten met recente TIA of ischemische beroerte en ipsilaterale matige (50% -69%) carotisstenose zoals gedocumenteerd door op katheter gebaseerde beeldvorming of niet-invasieve beeldvorming met bevestiging (bijv. MRA of CT-A), een carotisendarteriëctomie wordt aanbevolen afhankelijk van de patiëntspecifieke factoren, zoals leeftijd, geslacht en comorbiditeit, als het perioperatieve morbiditeits- en mortaliteitsrisico wordt geschat op <6% (Class I; Level of Evidence B)
  • Wanneer de mate van stenose <50% is, worden een carotisendarteriëctomie en carotis arterie stenting niet aanbevolen (Class III; Level of Evidence A).
  • Wanneer revascularisatie geïndiceerd is voor patiënten met TIA of een lichte, niet-invaliderende CVA, is het redelijk om de procedure binnen 2 weken na de indexgebeurtenis uit te voeren in plaats van chirurgie uit te stellen als er geen contra-indicaties zijn voor vroege revascularisatie (Class IIa; Level of Evidence B).

Preoperatieve evaluatie

  • High risk surgery
  • Semi-spoed indicatie
  • Meet de bloeddruk in beide armen. Gebruik de hoogste en streef, in overleg met de operateur, naar een RR 160/90
  • Verhoogd risico op perioperatieve morbiditeit als gevolg van myocardiale ischemie is vaak aanwezig
    • Een 12 afleidingen ECG moet routinematig worden uitgevoerd voor alle patiënten die CEA ondergaan
  • Consultatie cardiologie is aangewezen voor instabiele angina, recent myocardinfarct of gedecompenseerd congestief hartfalen
  • Leg de neurologische status vast, evenals (tijdelijke) uitval

Peroperatief

Doelen

  • Cardiale en cerebrale bescherming tegen ischemie
  • Cardiovasculaire stabiliteit: vermijd grote variaties in bloeddruk en/of hartslag.
  • Vroeg postoperatief neurologisch onderzoek voor vroege CVA-detectie. Zorg ervoor dat de patiënt onmiddellijk wakker is en volledig meewerkt

Monitoring

  • Groot IV-toegang en arteriële lijn in de contralaterale arm of bij voorkeur in de arm met de hoogste bloeddruk bij onderzoek
  • Monitoring: vijf-leads ECG plus ST-segment monitoring, arteriële lijn, NIBD, SpO2, EtCO2. Centraal veneuze lijn in de vena cava superior wordt in het algemeen vermeden
  • Handhaaf bloeddruk binnen 20% van de basislijn. Houd bloeddruk tijdens cross-clamping op of boven de basislijn

Algehele anesthesie

Voordelen

Meer comfortabel voor de patiënt. Heeft de voorkeur als de patiënt angstig is, terughoudend is om wakker te zijn, niet in staat is om samen te werken of te communiceren, of niet in liggende houding kan liggen (bijv. hartfalen of ernstige COPD)

Inductie

  • Titratie op effect. De bloeddruk kan instabiel zijn tijdens inductie en intubatie
  • Endotracheale intubatie vanwege beperkte toegang tot de luchtwegen tijdens de procedure (controleer de verbindingen zorgvuldig)

Onderhoud

  • Streef naar een snel herstel van anesthesie
    • Kortwerkende middelen
  • Normocapnie handhaven
  • Vermijd NO vanwege een verhoogd risico op postoperatieve misselijkheid en braken, wat gepaard gaat met een verhoogd risico op hematoomvorming in de nek.
  • EEG-monitoring wordt gestart voorafgaand aan inductie
    • Vermijd een dosis hoger dan 1 MAC inhalatie anesthesie om EEG-signaalonderdrukking te minimaliseren of gebruik TIVA
    • EEG-veranderingen gerelateerd aan ischemie: augmentatie van de bloeddruk of het inbrengen van een shunt door de chirurg
    • Beperkingen van de EEG-monitoring zijn slechte monitoring van subcorticale structuren, interpretatieproblemen en beperkte gevoeligheid

Uitleiding

  • Extubatie onder diepe anesthesie verminderd hoesten en hypertensie en daarmee carotishematoomvorming (geassocieerd met levensbedreigende luchtwegcompressie)
  • Frequente neurologische controles tot volledig wakker

Regionale anesthesie

De cervicale dermatomen C2 – C4 kunnen worden geblokkeerd door een diepe en/of oppervlakkig cervicaal plexusblok of cervicale epidurale anesthesie​3​. Lees meer over het cervicale plexusblok op NYSORA.

  • Ondanks een perfect regionaal blok, heeft ∼50% van de patiënten extra lokale anesthesie door de chirurg nodig, met name rond de halsslagader. Remifentanil sedatie is ook een optie
  • 4% conversierisico naar algehele anesthesie​4​
  • Vergt veel van chirurg, anesthesioloog en patiënt
  • Geen voordeel in uitkomst
  • Een plexus cervicalis superficialis blok naast algehele anesthesie om de perioperatieve pijn te reduceren is een optie

Voordelen

Continue neurologische monitoring bij een wakkere patiënt (sedatie moet dan geminimaliseerd worden)

Risicomomenten tijdens een carotisendarteriëctomie

Klemmen

  • Systolische bloeddruk tot 20 procent boven die basislijn, om de collaterale cerebrale perfusie te optimaliseren
  • Heparinetoediening voor klemmen om iCVA te voorkomen
  • Neuromonitoring na klemmen

Ontklemmen

  • Hypotensie tijdens de repenfusie-periode

Carotismanipulatie

  • De baroreceptoren van de carotis worden geïnnerveerd door de sinuszenuw van Hering, een tak van hersenzenuw IX (glossopharyngeus, in de nucleus tractus solitarii (NTS) in de medulla oblongata van de hersenstam)
    • De NTS moduleert indirect de activiteit van sympathische en parasympathische (vagale) neuronen in de medulla en pons door de hypothalamus.
    • Manipulatie van de carotis kan leiden tot sympathische stimulatie en resulterende hypertensie en tachycardie of kan de parasympathicus stimuleren met bradycardie en hypotensie.
  • Incisie van de carotis stelt de baroreceptoren in de halssinus bloot aan de atmosferische druk en kan leiden tot vasoconstrictie en tachycardie
  • Een carotis sinus zenuwblok kan deze hemodynamische instabiliteit tegen gaan​5,6​

Postoperatief

  • Cervicaal hematoom: 3,4%​9
    • Kan leiden tot luchtwegobstructie
    • Directe re-exploratie is noodzakelijk
  • Cerebraal hyperperfusie syndroom: 1-3%​7​
    • Verschijnselen: hoofdpijn ipsilaterale zijde, focale convulsies, intracerebraal hematoom
    • Risicofactoren​8​:
      • Revascularisatie van carotisstenose > 80%
      • Recent cerebraal infarct
    • Voorkomen: RR systolisch < 160 mmHg
  • iCVA-risico: < 3% voor asymptomatische patiënten en < 5% voor symptomatische patiënten​7​
    • Factoren gerelateerd aan iCVA:Plaque embolie
      • Trombocytenaggregatie
      • Inadequate flush van arterie
      • Slechte cerebrale protectie
      • Relatieve hypotensie
  • Myocard infact: 0-2%​8,9​
    • Risicofactoren:Leeftijd
      • Ischemische hartziekte
      • Perifeer arteriaal vaatlijden
      • Carotis re-stenose
  • Overige complicaties
    • Zenuwbeschadiging
    • Infectie
    • Carotis restenose

Chirurgische benadering

Voor de chirurgische benadering van een carotisendarteriëctomie, inclusief een voorbeeld operatieverslag en chirurgische follow-up, zie: surgeryassistant.nl

Referenties

  1. 1.
    Allman K, Wilson I, O’Donnell A, eds. Oxford Handbook of Anaesthesia. Oxford University Press; 2016. doi:10.1093/med/9780198719410.001.0001
  2. 2.
    Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke. July 2014:2160-2236. doi:10.1161/str.0000000000000024
  3. 3.
    Pandit JJ, Dutta D, Morris JF. Spread of injectate with superficial cervical plexus block in humans: an anatomical study † †Presented in part at the Anaesthetic Research Society Meeting, Leeds, July 6, 2001. British Journal of Anaesthesia. November 2003:733-735. doi:10.1093/bja/aeg250
  4. 4.
    General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet. December 2008:2132-2142. doi:10.1016/s0140-6736(08)61699-2
  5. 5.
    Ajduk M, Tudorić I, Šarlija M, et al. Effect of carotid sinus nerve blockade on hemodynamic stability during carotid endarterectomy under local anesthesia. Journal of Vascular Surgery. August 2011:386-393. doi:10.1016/j.jvs.2011.02.036
  6. 6.
    Al-Rawi PG, Sigaudo-Roussel D, Gaunt ME. Effect of lignocaine injection in carotid sinus on baroreceptor sensitivity during carotid endarterectomy. Journal of Vascular Surgery. June 2004:1288-1294. doi:10.1016/j.jvs.2004.02.005
  7. 7.
    Coutts SB, Hill MD, Hu WY, Sutherland GR. Hyperperfusion Syndrome: Toward a Stricter Definition. Neurosurgery. November 2003:1053-1060. doi:10.1227/01.neu.0000088738.80838.74
  8. 8.
    Kablak-Ziembicka A, Przewlocki T, Pieniazek P, et al. Predictors of Cerebral Reperfusion Injury After Carotid Stenting: The Role of Transcranial Color-Coded Doppler Ultrasonography. Journal of Endovascular Therapy. August 2010:556-563. doi:10.1583/09-2980.1

Suggesties of correcties? Contacteer ons via de contactpagina.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *