Content
Veranderingen in PK parameters
* moeilijk te voorspellen, afhankelijk van lipofiliciteit, ionisatie-eigenschappen, bloed / plasma-verhouding en eiwitbinding. ** afhankelijk van metabolisme pathway, extractieverhouding, leverbloedstroom en duur van obesitas. AAG: alfa 1-acid glycoproteïne. GFR: Glomerulaire filtratiesnelheid. TBW: totaal lichaamsgewicht.
- Invloed lichaam compositie op PK en PD (TBW, IBW, LBW, ABW)
- Distributievolume (Vd) invloed op oplaad
dosering
- Hydrofiele medicatie: hoge plasmaconcentratie relatief tot dosering (klein Vd)
- Lipofiele medicatie: lage plasmaconcentratie (groot Vd)
- Klaring (CL) invloed op onderhoudsdosering
- Adipeus weefsel heeft weinig metabole activiteit
- Klaring hoger bij obesitas in verband met veranderde hepatische pathways. Renale eliminatie (GFR, tubulaire secretie en tubulaire reabsorptie) zijn veranderd.
Body Size / Dosering / Descriptors of Body Size
TBW: Total body weight / Totaal Gewicht (TG)
PK is niet lineair met gewicht
LBW: Lean Body Weight
Gewicht van alle ‘niet-vet’ lichaamscomponenten (oa. spier en vasculaire organen zoals lever en nieren). Draagt voor 99% aan de klaring. Meerdere formules beschikbaar. James’ vergelijking, adequaat tot BMI 35 (vrouw) en BMI 42 (man).
ABW: Adjusted Body Weight / Doseer gewicht (DG)
ABW: Adjusted Body Weight / Doseer gewicht (DG): IBW + CF(TBW – IBW); CF = 0.4
Correctie voor vetweefsel dat niet de klaring beïnvloed.
IBW: Ideal Body Weight / Ideaal Gewicht (IG)
IBW: Ideal Body Weight / Ideaal Gewicht (IG): 45.4 + 0.89 (lengte – 152.4) + 4.5 (if male)
Niet onwikkeld voor medicatie dosering. IBW houdt geen rekening met lichaam compositie. Alleen geslacht en lichaamslengte.2
2
Doseringen
Hyponotica
| Medicament | Gewicht | Opmerking |
| Propofol bolus | ABW LBW3,4 | BMI >40 kg/m2, controversieel |
| Propofol onderhoud | LBW ABW | Substantiële interindividuele variabiliteit: titreren op effect. |
| Etomidaat | ABW LBW | Geen PK studies bij obesitas |
| Thiopental | ABW LBW | Advies is op basis van computer modellen van plasma concentratie. Dosering aanpassen aan hoge of lage cardiac output, snelle redistributie kan resulteren in sneller onwaken na een eenmalige bolus dan in lean patients. |
| Midazolam (benzodiazepines) bolus | TBW | Titreren tot effect (eg, midazolam 1 mg IV). Voorzichtigheid bij OSAS patiënten in verband met toegenomen centrale sensitiviteit voor sedativa en respiratoire effecten. TBW in verband met lipofiliteit en toegenomen Vd |
| Midazolam (benzodiazepines) continu infuus | ABW LBW | Substantiële interindividuele variabiliteit: titreren op effect. Klaring niet anders ten opzichte van lean patients. |
| Dexmedetomidine | TBW | Geen duidelijke adviezen m.b.t. obesitas. Titreren op effect. Hoog lipofiliteit. |
Opiaten
| Medicament | Gewicht | Omschrijving |
| Synthetische opiaten (fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil) | ABW LBW | Op basis van klinische PK studies. |
| Morfine | IBW | Initiële dosering op IBW en titreren op effect. |
| Hydromorphone | IBW | Initiële dosering op IBW en titreren op effect. |
Neuromusculaire blocking
| Medicament | Gewicht | Omschrijving |
| Non-depolarizing agents (bijv. vecuronium, rocuronium) | IBW TBW | Afhankelijk van klinische omstandigheden. Hogere dosering (richting TBW) resulteert in snellere / gelijke inwerktijd en langer effect. Een dosering gebaseerd op IBW langere inwerktijd en gelijke duur. |
| Succinylcholine | TBW | Gebaseerd op superieure intubatie condities bij 1 mg/kg TBW in vergelijking met IBW or LBW. |
| Suggamadex | TBW (fabrikant) IBW (literatuur5,6) | Eén flacon (200 mg) beschouwd als voldoende voor de omkering van neuromusculaire blokkade voor obese patiënten7 |
De optimale methode voor het berekenen van op gewicht gebaseerde doses van veel medicijnen bij patiënten met obesitas is onduidelijk, met beperkte beschikbare literatuur. Literatuur spreekt elkaar tegen en gebruikt verschillende ‘Descriptors of body size’. Waar mogelijk moeten anesthetica worden getitreerd op effect met incrementele doses of stapsgewijze aangepaste infusies. De doseringsstrategie in deze tabel is gebaseerd op beschikbare farmacokinetische en farmacodynamische gegevens over obesitas, dergelijke gegevens bij niet-obese patiënten, klinische ervaring en het klinische gebruik van het geneesmiddel.
TCI bij obesitas
Sufentanil (Gepts)
Lichte overschatting van de medicatie concentratie. Het model schaalt zijn parameters niet aan de hand van lichaamsafmetingen.
Groter risico voor onderdosering, er wordt geen rekening gehouden met de toename van volumes en klaring van sufentanil bij toegenomen gewicht.
Remifentanil (Minto)
Minto-model is niet afgeleid van obese patiënten. LBW wordt berekend met de James vergelijking, waardoor een onderschatting van V1, V2 en CL in de morbide obese patiënt (BMI > 35 vrouwen, BMI > 42 mannen). Onderdosering in deze groepen.
Propofol (Marsh)
Afgeleid van non-obese. Schaalt alle volumina en klaringen op TBW, waardoor overdosering.
Propofol (Schnider)
Afgeleid van non-obese. Onderschatting van centraal volume waardoor incorrecte inductie dosis. Overschatting van metabole klaring (James vergelijking van LBW), waardoor onderdosering voor onderhoud bij eerder genoemde groepen. Commerciele TCI pompen blokkeren hoge BMI waardes.
2
Referenties
- 1.Smit C, De Hoogd S, Bru00fcggemann RJM, Knibbe CAJ. Obesity and drug pharmacology: a review of the influence of obesity on pharmacokinetic and pharmacodynamic parameters. Expert Opinion on Drug Metabolism & Toxicology. February 2018:275-285. doi:10.1080/17425255.2018.1440287
- 2.Absalom AR, Mason KP, eds. Total Intravenous Anesthesia and Target Controlled Infusions. Springer International Publishing; 2017. doi:10.1007/978-3-319-47609-4
- 3.Ingrande J, Brodsky JB, Lemmens HJM. Lean Body Weight Scalar for the Anesthetic Induction Dose of Propofol in Morbidly Obese Subjects. Anesthesia & Analgesia. July 2011:57-62. doi:10.1213/ane.0b013e3181f6d9c0
- 4.Subramani Y, Riad W, Chung F, Wong J. Optimal propofol induction dose in morbidly obese patients: A randomized controlled trial comparing the bispectral index and lean body weight scalar. Can J Anesth/J Can Anesth. February 2017:471-479. doi:10.1007/s12630-017-0852-x
- 5.Loupec T, Frasca D, Rousseau N, Faure J-P, Mimoz O, Debaene B. Appropriate dosing of sugammadex to reverse deep rocuronium-induced neuromuscular blockade in morbidly obese patients. Anaesthesia. December 2015:265-272. doi:10.1111/anae.13344
- 6.Badaoui R, Cabaret A, Alami Y, et al. Reversal of neuromuscular blockade by sugammadex in laparoscopic bariatric surgery: In support of dose reduction. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. February 2016:25-29. doi:10.1016/j.accpm.2015.09.003
- 7.Brodsky JB. Recent advances in anesthesia of the obese patient. F1000Res. August 2018:1195. doi:10.12688/f1000research.15093.1
Er zijn twee modellen van Marsh in gebruik: Marsh met langzame bloed-brein equilibratie(T1/2: 2.6/min) en Modified Marsh met snellere equilibratie(T1/2: 0.57/min) gebruikt voor effect site control
Gebruikte model is op TCI pomp aangegeven.
Er zijn twee Schnider modellen in gebruik die in effect site control verschillende inductie doseringen geven: oplopend tot ongeveer 75% meer propofol bij een BMI van 42(de grens van de bruikbaarheid van het Schnider model in TCI systemen voor mannen). Welk model geïmplementeerd is in de TCI pomp is meestal niet duidelijk aangegeven.