Obesitas

Overwegingen

BMI

18 – 25 kg/m2 gezond gewicht
> 25 kg/m2 overgewicht
> 30 kg/m2 obesitas
> 40 kg/m2 morbide obesitas

Aandachtspunten

Luchtweg

Toename risico op moeilijke kapbeademing en intubatie t.g.v. toename nek-omvang, hogere Mallampati score, moeilijke positionering laryngoscoop t.g.v. pre-thoracaal vet/mammae.

• obesitas is geassocieerd met 30% grotere kans op moeilijke intubatie, de voorspellers hiervoor zijn gelijk als bij de niet obese populatie.
• nek omvang > 40 cm is 5% kans op moeilijke intubatie
• nek omvang > 60 cm is 35% kans op moeilijke intubatie

Cardiaal

Hypertensie, linker ventrikel hypertrofie, diastolische dysfunctie, pulmonale hypertensie, rechts decompensatio cordis, coronairlijden, arritmieën tgv ischemie/hypoxemie of door vervetting van het geleidingssysteem, cardiomyopathie.

Respiratoir

Restrictief longlijden. Toename in O2 aanvraag en CO2 productie. Verminderde thoraxcompliantie t.g.v. meer subcutaan vetweefsel. Verplaatsing diafragma naar craniaal (conform zwangere), vermindering FRC bij liggen tot zelfs onder de closing capacity waardoor V/Q mismatch. Obstructief Slaap Apnoe Syndroom (OSAS, 5%) en Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS).

Metabool

Diabetes Mellitus (met name type 2), hyperlipidemie, galstenen, leverziekten, diep veneuze trombose (DVT)

Gastro-intestinaal

Reflux, Barrett’s oesophagus, verhoogde intra-abdominale druk.

Gewrichten

Osteoartritis, artrose cave diabetespatiënten

Centraal vs perifeer obesitas

Preoperatieve evaluatie

Voorgeschiedenis

Screening voor geassocieerde ziektes en syndromen met perioperatieve consequenties:

• Hypertensie
• Pulmonale hypertensie (evt. met rechtsfalen)
• Coronary artery disease
• CVA
• OSAS
• Perifeer arterieel vaatlijden
• Osteoartritis

OSAS: Obstructief Slaap Apnoe Syndroom

AHI index 0-15 gering, 15-30 matig, > 30 ernstig OSA

STOP-BANG vragenlijst

• S(nore) Snurkt u? Snurkt u luid (andere kamer te horen)?
  T(ired) Bent u overdag moe? Valt u overdag zomaar in slaap tijdens TV kijken/krant lezen? O(bserved) Heeft u partner gemerkt dat u stopt met ademen tijdens de slaap?
• Blood P(ressure) Bent u bekend met een hoge bloeddruk?
• B(ody Mass Index) >35 kg/m2 ?
• A(ge) >50 jaar?
• N(eck omvang) >41 bij vrouwen, >43 cm bij mannen
• G(ender male) mannelijk geslacht?

Laag risico: Ja op 0-2 vragen
Gemiddeld risico: Ja op 3-4 vragen
Hoog risico: Ja op 5-8 vragen^​1​
of Ja op >2 STOP vragen + mannelijk geslacht
of Ja op >2 STOP vragen + BMI > 35kg/m2
of Ja op >2 STOP vragen + nek omvang^​2​

Obesitas Hypoventilatie Syndroom (OHS)

Vroeger ook Pickwicksyndroom genoemd.

Komt bij ongeveer 10% van de morbide obese patiënten voor. Hierbij is overdag ook hypoventilatie, hypercapnie en hypoxemie aanwezig. OHS bestaat uit chronische alveolaire hypoventilatie overdag met daarbij een gemeten PaCO2 > 45 mmHg (6 KPa) en een PaO2 < 70 mmHg (9,3 KPa). Er moet wel en andere oorzaak dan het overgewicht worden uitgesloten. Deze mensen worden in het algemeen met BIPAP behandeld (als de diagnose gesteld is).

Metabool Syndroom

Combinatie van abdominaal-gelokaliseerde-obesitas, dyslipidemie, hyperglycaemie, insuline resistentie en hypertensie. Deze patiënten hebben een groter risico op coronairlijden, OSAS, hypercoagulabiliteit

Peroperatief /Anesthesiologisch plan

• Glucoseregulatie
• DVT profylaxe
  • LMWH, pneumatische kousen, vroege mobilisatie
• Zelf-positionering op operatietafel
  • Extra aandacht voor de positionering t.a.v. drukpunten.
• Voorkeur voor lokoregionale of neuraxiale techniek
  • Extra lange naalden
  • Laagdrempelig gebruik echo ter lokalisatie structuren
• Preoxygeneren en intubatie in ramped/zittende positie
• Atelectase ontwikkeling voorkomen
  • Overweeg CPAP
  • Minimaliseer tijd van inductie tot ventilatie
    • Korte tijd ( 1 min) tot desaturatie
    • Overweeg (gemodificeerde) RSI. In de literatuur en door experts wordt dit wel geadviseerd, zeker bij de super obese patiënt.
  • Extubatie en recover in zittende positie
  • Streven naar patiënt zelf over laten stappen in bed
• Tracheale intubatie geadviseerd
  • Vooral bij BMI > 40
• Hoog risisco op awareness: BIS monitoring
• NIBD mogelijk minder betrouwbaar, overweeg ABP
• Gebruikt kortwerkende anesthetica
• Kortwerkende analgetica & multimodaal
• PONV profylaxe
• Zie gesuggereerde Doseringen bij obesitas

Postoperatief

• BMI > 35 kg/m2 met co-morbiditeit of BMI > 40 kg/m2 is relatieve contra-indicatie voor dagbehandeling (NB: Anesthesie gerelateerde complicaties bij obese patiënten treden vooral op tijdens het direct perioperatieve periode: inleiding, intra-operatief en direct postoperatief)
  • Obesitas op zichzelf is geen reden tot het annuleren van een ingreep onder dagbehandeling. Er zijn geen associaties gevonden in de literatuur tussen obesitas en onverwachte opnames, postoperatieve complicaties na ontslag of heropnames
  • Zie Dagbehandeling
• Langer PACU verblijf kan overwogen worden ter obeservatie apneu’s , hypopneu’s of ernstige desaturaties zijn geobserveerd
  • Patiënten met OSAS en/of OHS monitoring geadviseerd in combinatie met opiaatgebruik
• Verlengd PACU verblijf of IC kan worden overwogen maar wordt meer bepaald door co-morbiditeit en type chirurgie dan de obesitas ansich
• Laat de patiënt zijn/haar eigen CPAP of BIPAP herstarten op de PACU, ook overdag (mits geen contra-indicatie post chirurgie; bijv. hoofdhalschirurgie). Controleer of de patiënt in staat is deze zelfstandig te bedienen
• Multimodale pijnstilling met als doel opiaat sparend effect

Referenties