Handelingen bij massaal bloedverlies peroperatief of bij trauma. Inclusief classificatie hemorrhagische shock en stollingscorrectie met ROTEM algoritme.
Start
Benoem massale bloeding Vraag hulp Haal: fast flow fluid warmer (zoals Level One), cell saver, defibrillator Luchtwegmanagement, geef 100% FiO2 Directe acties
Activeer Massa Transfusie Protocol (4:4:1 – RBC:plasma:trombocyten)1 Eén persoon wordt verantwoordelijk voor het handhaven van het protocol Positioneer patiënt in Trendelenburg Damage control resuscitation2 Stop de bloedingCompressie als mogelijk Overleg operateur over chirurgische controle Overweeg coiling door interventie radioloog Permissive hypotensionSBP ~ 80-90 mmHg3 Uitzonderingen:Verdenking verhoogde ICP / severe traumatic brain injury (TBI): European guideline on management of major bleeding3 Brain Trauma Foundation; Management TBI4 50-69 jaar: SBP > 100 mmHg 15-49 en > 70 jaar: SBP > 110 mmHg Inschatting dat SBP 90 mmHg te laag is Lethal triad voorkomen/behandelenCoagulopathie Hypothermie Acidose Couperen anticoagulantia (zie hieronder) Geef groot IV/IO toegang (evt. traumasheet) Geef tranexaminezuur 1 g (binnen 15 minuten)5 Indien obstetrische bloeding: behandel 4xT (Tone, Tissue, Trauma, Thrombin), geef direct fibrinogeen 2 g iv bij eerste transfusie pakket Labafname2x type & screen, Hb, trombocyten, fibrinogeen, PT, APTT, ABG (incl. lactaat en geïoniseerd calcium) ROTEM Herhaal lab na elk transfusie pakket (4:4:1) of elke 30 minuten Streef naar Ca++ > 1 mmol/LNB: Plasma bevat geen calcium als gevolg van het gebruik van citraat-anticoagulans. Houdt rekening met de ontwikkeling van een hypocalciëmie Secundaire acties
Start perfusor tranexaminezuur 1 gram/8uur IV5 Plaats arterielijn Plaats temperatuursonde Plaats CAD Streefwaarden3,6,7 Hb 4,3-5,5 mmol/L (of hanteer 4-5-6 flexinorm) Te verwachten stijging Hb per eenheid RBC ± 0.6 mmol/l. Fibrinogeen > 1,5 g/L (obstetrisch: > 2,5 g/L) PT/APTT < 1,5 x referentiewaarde Trombocyten 50-100 x 10^9/L (> 100 bij neurotrauma of aanhoudende bloeding) iCa++ > 1 mmol/L pH > 7,3 Temperatuur > 36 gr. C pO2 > 12 kPa of SpO2 > 95% pCO2 4,0-5,0 kPa Zodra controle is verkregen over het bloedverlies en de hemodynamiek stabiliseert wordt overgegaan op streefwaarde/goal/target-gerichte (ROTEM) transfusie en eventueel extra stollingscorrectie. Deactiveer massa transfusie protocol. Antagoneer anticoagulantia
Heparine
Werking: versterking ATIII Meten: meet het effect van ongefractioneerde heparine met de aPTTOverweeg een anti-Xa activiteitsmeting indien de aPTT onbetrouwbaar is Antagonist: protamine (1:1 IE) Laag-moleculair gewichtsheparine (LMWH)
Werking: 2–3× hogere antifactor Xa-activiteit en een zwakkere activiteit ten opzichte van trombine ten opzichte van heparine Meten: niet routinematigEen spiegelbepaling, middels een anti-factor Xa spiegel, kan overwogen worden bij obesitas, kreatinine klaring < 30 ml/min, zwangerschap, neonaten en kinderen Antagonist: Overweeg protamine voor het couperen van LMWH bij een klinisch relevante bloeding. Effect onvolledig (1 mg per 100 aXa eenheden LMWH). Overweeg rFVII. Vitamine K-antagonisten
Werking: Inhibitie van de vitamine K-afhankelijke gamma-carboxylatie van glutaminezuur van de stollingsfactoren II, VII, IX en X Meten: INR, gestandaardiseerde PT Antagoneren: 4-factoren-concentraat (cofact), plasma, vitamine K Trombocytenaggregatie remmers
COX-1-remmers, remmen in lage dosering, irreversibel, de trombocytenaggregatie. Deze middelen hebben een werkingsduur tot zeven dagen na het staken van de behandeling. P2Y12 remmers, clopidogrel, prasugrel en ticagrelor, zijn trombocytenaggregatieremmers die de binding van ADP aan de ADP-receptor, P2Y12, op de trombocyt voorkomen. Clopidogrel en prasugrel worden pas werkzaam nadat ze in de lever zijn omgezet tot een actieve metaboliet, die vervolgens irreversibel bindt aan de P2Y12 receptor. Hierdoor hebben deze middelen een werkingsduur tot zeven dagen na het staken van de behandeling. Ticagrelor daarentegen bindt direct en reversibel aan de ADP-receptor. Meten: Multiplate-ASPI test Antagoneren: Overweeg om bij ernstige en levensbedreigende gastro-intestinale, traumatische of intracerebrale bloedingen onder trombocytenaggregatie remmers gebruik een trombocyten transfusie te geven. Geen bewijs voor DDAVP. NOACs
Rivaroxaban
Werking: directe Xa remmer Meten: anti-Xa assay Antagoneren: 4-factoren-concentraat (cofact) 25-50 E/kg Apixaban
Werking: directe Xa remmer Meten: anti-Xa assay Antagoneren: 4-factoren-concentraat (cofact) 25-50 E/kg Dabigatran
Werking: directe trombineremmer (directe II remmer) Meten: TT of aPTT Antagoneren: idarucizumab 5 g Lees hier meer: Bloedverdunners .
Bij persisterende klinische coagulopathie en hemodynamische instabiliteit ondanks chirurgische controle en adequate stollingscorrectie (diffuus bloeden): overweeg rVIIa (Novoseven®)
Definitie massaal bloedverlies
10 RBC’s / 24 uur 1x circulerend volume / 24 uur 50% circulerrend volume in 3 uur Bloedverlies > 150 ml/min8,9 Vroege herkenning is lastig. De ATLS shock classificatie kan hierbij een indicatie geven van de ernst van het bloedverlies. Er zijn aanwijzingen dat base deficit een betere indicator voor het inschatten van de ernst van de shock is dan de ATLS classificatie10
Classificatie hemorrhagische shock I II III IV Bloedverlies ( mL ) ≤ 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000 Bloedverlies zwangere ( mL ) ≤ 1000 ca 2000 ca 3000 ca 4000 Bloedverlies (% bloedvolume) ≤ 15 15-30 30-40 > 40 Pols fr e quentie (per minuut) < 100 100 – 120 120 – 140 > 140 Bloeddruk Normaal Normaal Verlaagd Verlaagd Polsdruk (in mmHg ) Normaal of verhoogd Verlaagd Verlaagd Verlaagd Ademfrequentie (per minuut) 14-20 20-30 30-40 > 35 Urineproductie (ml/uur) > 30 20-30 5-15 nihil CZS / mentale toestand Enigszins ongerust Duidelijk ongerust Onrustig, verward Verward, lethargisch Base deficit ( mmol /L) ≤ 2 > 2 ≤ 6 > 6 ≤ 10 >10
Klasse I: waarschijnlijk geen RBC noodzaak Klasse II: mogelijk RBC noodzaak Klasse III: RBC noodzaak Klasse IV: massa transfusie protocol ROTEM
Er zijn meerdere algoritmes bij trauma beschikbaar in de literatuur. Hieronder een voorbeeld .
ROTEM(A5)-geleide algoritme bij trauma en orthopedische chirurgie 11 Fibrinogeen dosis calculatie
Op basis van ROTEM
Gerichte verhoging in MCF[fib] (mm) Dosis (mg/kg BW) Dosis (g/80 kg BW) 4 25 2 8 50 4 12 75 6 16 100 8
Dosis fibrinogeen (g) = gerichte verhoging van A5FIB (mm) × lichaamsgewicht (kg) / 160 2 Bij hypovolemie of actieve bloeding kan de actuele verhoging minder zijn dan berekend Correctiefactor (140–160 mm kg / g) hangt af van het werkelijke plasmavolume Weinig data beschikbaar voor lichaamsgewicht < 20 en > 80 kg 3 Op basis van plasma concentratie
De stijging van plasma fibrinogeen bedraagt ongeveer 0,15 g/l per gram fibrinogeen dat is toegediend. Bij actieve bloedingen wordt vaak een begindosis van 1-2 g gehanteerd. Bij kinderen: 20-30 mg/kg.
Lees hier meer: Fibrinogeen dosering .
Referenties
1.
Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma: the PROPPR randomized clinical trial.
JAMA . February 2015:471. doi:
10.1001/jama.2015.12
2.
Bogert JN, Harvin JA, Cotton BA. Damage Control Resuscitation.
J Intensive Care Med . November 2014:177-186. doi:
10.1177/0885066614558018
3.
Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition.
Crit Care . March 2019. doi:
10.1186/s13054-019-2347-3
4.
Carney N, Totten AM, O’Reilly C, et al. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition.
Neurosurgery . September 2016:6-15. doi:
10.1227/neu.0000000000001432
5.
Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial.
The Lancet . July 2010:23-32. doi:
10.1016/s0140-6736(10)60835-5
7.
Kozek-Langenecker SA, Ahmed AB, Afshari A, et al. Management of severe perioperative bleeding.
European Journal of Anaesthesiology . June 2017:332-395. doi:
10.1097/eja.0000000000000630
10.
Mutschler M, Nienaber U, Brockamp T, et al. A critical reappraisal of the ATLS classification of hypovolaemic shock: Does it really reflect clinical reality?
Resuscitation . March 2013:309-313. doi:
10.1016/j.resuscitation.2012.07.012
11.
Görlinger K, Pérez-Ferrer A, Dirkmann D, et al. The role of evidence-based algorithms for rotational thromboelastometry-guided bleeding management.
Korean J Anesthesiol . August 2019:297-322. doi:
10.4097/kja.19169