Cardiale preoperatieve anesthesie beoordeling op basis van de Europese richtlijn 2014 ESC/ESA Guidelines on non‐cardiac surgery: cardiovascular assessment and management 1
Het risico op perioperatieve cardiale complicaties hangt af van:
de toestand van de patiënt vóór de operatie / anesthesie de prevalentie van comorbiditeiten de urgentie, omvang, type en duur van de chirurgische procedure Pre-operatieve cardiale risicobeoordeling en peri-operatief management
Stap 1: Urgentie van de geplande ingreep
Indien spoedingreep:
Cardiologisch onderzoek mag niet vertragen Consultatie cardiologie voor peri-operatieve adviezen Stap 2: Actieve of onstabiele cardiale conditie
Indien actieve of onstabiele cardiale condities: behandelingsopties moeten worden besproken in een multidisciplinair overleg, waarbij ieder specialisme in de peri-operatieve zorg is betrokken, aangezien cardiale interventies invloed kunnen hebben op de anesthesie en chirurgische behandeling
Actieve of onstabiele cardiale condities:
Instabiele angina pectoris (klachten in rust) Acuut hartfalen Significante ritmestoornissenHooggradig AV block (Mobitz II of 3e gr) Symptomatische ventriculaire aritmieën Symptomatische bradycardie Symptomatisch klepafwijkingen Recent myocardinfarct ( < 1 maand) Stap 3: Risico ingreep ‘Low-risk’
Indien ‘low risk’, overweeg: Leefstijl en medicamenteuze adviezen Lage dosis β-blokkade bij ischemie/coronair lijden ACE-remmer bij hartfalen of systolische dysfunctie Statine bij vaatchirurgie Laagdrempelig consultatie cardiologie overwegen bij medicamenteuze behandeling. Optimaal wordt medicamenteuze behandeling gestart tussen 30 en 2 dagen vóór de operatie en moet postoperatief worden voortgezet met als doel:Hartfrequente in rust: 60-70/min SPB > 100 mmHg Indien ‘intermediate-‘ of ‘high risk’: ga naar stap 4 Low-risk: < 1% *Intermediate-risk: 1 – 5% *High-risk: > 5% *Superficiale chirurgie Intraperitoneaal: splenectomie, hiatale hernia reparatie, cholecystectomie Aorta en major vaatchirurgie
* Chirurgische risico-inschatting van het 30-dagen risico op cardiovasculaire sterfte en hartinfarct waarbij alleen rekening wordt gehouden met de specifieke chirurgische ingreep, zonder rekening houdend met de comorbiditeiten van de patiënt2
Stap 4: Functionele capaciteit
Indien MET ≥ 4 zonder symptomen: zie overwegingen bij stap 3 Indien MET < 4 of als de inspanningstolerantie niet te bepalen is: ga verder naar stap 5 Metabolic equivalents of Task (METs)
1 MET is gelijk aan de basale ‘metabolic rate’metabolische vraag in rust = 3,5 ml/kg/min O2 4 METs is gelijk aan twee trappen oplopen ≥ 10 METs is gelijk aan inspannende sporten, zoals zwemmen Activiteit MET stoel zitten 1 auto rijden 1 rustig lopen in huis 2 strijken 2 wassen/aankleden/afwas doen 2,1 boodschappen doen in winkel 2,3 langzaam wandelen (3 km/u) 2,5 schoonmaken huis (afstoffen) 3 gewoon wandelen (5 km/u) 3,3 onkruid wieden/stofzuigen 3,5 gras maaien, motor maaier voortduwen 4 bed opmaken 4 tuin spitten/graven 4,4 trap oplopen (2 etages) 4,7 fietsen rustig, zelf (10 km/u) 4,8 stevig wandelen (7 km/u) 5,3 fietsen, gewoon, zelf (15 km/u) 5,9 fietsen, stevig, zelf (20 km/u) 7,1 hardlopen, rustig (7,5 km/u) 8,6 hardlopen gemiddeld (10,5 km/u) 11,7
MET < 4 (een slechte functionele capaciteit) is geassocieerd met een verhoogde incidentie van post-operatieve cardiale events 3 Stap 5: Risico ingreep ‘intermediate-risk’
Consultatie cardiologie vanaf stap 5 overwegen
Indien ‘intermediate-risk’ ingreep: bij één of meer risicofactoren (zie rCRI bij stap 6) overweeg niet-invasieve stresstest (zie stap 7) Indien ‘high-risk’ ingreep: ga naar stap 6 Stap 6: revised cardiac risk index (rCRI)
Risicofactoren ≤ 2: overweeg echo cor en biomarkers voor LF-functie Risicofactoren ≥ 3: Overweeg non-invasieve cardiale stress test Revised cardiac risk index
Hoog risico chirurgie (= 1 punt) Cardiale ischemie (= 1 punt) Voorgeschiedenis met hartfalen (= 1 punt) Voorgeschiedenis met CVA (= 1 punt) Insuline afhankelijke diabetes mellitus (= 1 punt) Nierinsufficiëntie (kreat > 177 mmol/l) (= 1 punt) Risico op myocardinfarct, hartstilstand of overlijden
Punten rCRI Risico*, % 95% CI 0 3,9 2.8%-5.4% 1 6,0 4.9%-7.4% 2 10,1 8.1%-12.6% ≥3 15,0 11.1%-20.0%
* risico op myocardinfarct, hartstilstand of overlijden 30 dagen na niet-cardiaal chirurgie4 Waarden gebaseerd op externe validatiestudies o.b.v. o.a. troponinemetingen (veel gevoeliger dan creatinekinase)Deze risico’s zijn hoger dan de risico-inschattingen op basis van de originele gegevens die werden gebruikt voor de RCRI o.b.v. o.a. creatinekinase4 Stap 7: Interpretatie van non-invasieve stress test
Geen of milde stress-geïnduceerde ischemie: doorgaan met geplande chirurgie Uitgebreide stress-geïnduceerde ischemie: geïndividualiseerd peri-operatief management (medicamenteus of coronaire revascularisatie) Coronaire revascularisatie & uitstellen ingreep
Ballon angioplastiek
Uitstellen operatie: > 2 weken na interventie met continueren van acetylsalicylzuur
Bare-metal stent
Uitstellen operatie: > 4 weken na interventie (dubbele trombocytenaggregatieremming tenminste 4 weken continueren)
DES
Oude generatie DES, uitstellen ingreep: > 12 maanden Nieuwe generatie DES, uitstellen ingreep: > 6 maanden CABG
Niet-urgente, niet-hartchirurgie bij asymptomatische patiënten die in de afgelopen 6 jaar een CABG hebben ondergaan kan plaatsvinden zonder angiografische evaluatie (met uitzondering van hoog-risico patiënten, met name met verminderde LVF; LVEF < 45%5
Acetylsalicylzuur
Voortzetting of stopzetting van aspirine bij eerder behandelde patiënten met aspirine kan worden overwogen in de peri-operatieve periode op basis van een individuele beslissing die afhankelijk is van de peri-operatieve bloedingsrisico en het risico op trombotische complicaties
Referenties
1.
2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management.
Eur Heart J . August 2014:2383-2431. doi:
10.1093/eurheartj/ehu282
2.
Glance LG, Lustik SJ, Hannan EL, et al. The Surgical Mortality Probability Model.
Annals of Surgery . April 2012:696-702. doi:
10.1097/sla.0b013e31824b45af
3.
Biccard BM. Relationship between the inability to climb two flights of stairs and outcome after major non-cardiac surgery: implications for the pre-operative assessment of functional capacity.
Anaesthesia . June 2005:588-593. doi:
10.1111/j.1365-2044.2005.04181.x
4.
Duceppe E, Parlow J, MacDonald P, et al. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery.
Canadian Journal of Cardiology . January 2017:17-32. doi:
10.1016/j.cjca.2016.09.008
5.
Mookadam F, Carpenter SD, Thota VR, et al. Risk of adverse events after coronary artery bypass graft and subsequent noncardiac surgery.
Future Cardiology . January 2011:69-75. doi:
10.2217/fca.10.116