Craniotomie - Anesthesia.help

Procedure waarbij toegang tot het brein wordt verkregen door een botflap van de schedel te verwijderen. Een verscheidenheid aan procedures vinden plaats via een craniotomie, waaronder tumorresectie, aneurysma clippen, reparatie van vasculaire malformaties en trauma chirurgie.

Overwegingen

Risico’s

Neurologische schade
Epilepsie
Infectie
Misselijkheid, braken
Bloeding
Verhoogde ICP
Luchtembolus

Wakkere craniotomie

Wakkere craniotomie indicatie bij:
- Resectie leasies in de buurt van de “eloquente cortex”, welke belangrijk is voor spraakfuncties (bv. Taalgebieden Broca en Wernicke )
- Epilepsie
- Stereotactische biopsie
- Noodzaak tot functionele of elektrofysiologische testen (bijv. deep brain stimulation bij de ziekte van Parkinson)

Hoofdklem

Adequate anesthesie diepte bij vastzetten van hoofd middels klem
Snelle neurologische beoordeling postoperatief: kortwerkende anesthetica

Intracerebrale druk (ICP)

Volatiele anesthesie beïnvloed de cerebrale autoregulatie en ICP

Breinrelaxatie of krimp

Geplande brein relaxatie of krimp om chirurgische toegang te verbeteren en om ischemie te voorkomen bij het plaatsen van wondspreiders:

Diuretica om intravasculair volume te reducere
- Furosemide 10-20 mg IV
Osmotherapie (bij intacte bloedhersenbarrière)
- Mannitol 0,5-1 g/kg IV
- NaCl 3% 3-5 ml/kg IV
Glucocorticosteroiden om zwelling te reduceren
- Dexamethason 10 mg IV
Hyperventilatie voor vasoconstrictie
- PaCO2 ~ 30 mmHg
15-30 graden head-tilt ter veneuze drainage

Cerebraal oedeem

Indien intraoperatief cerebraal oedeem, optimaliseer:

Veneuze drainage
- Positie
- Verminder intrathoracale druk
- Optimaliseer rechter hart functie
Cerebrale vasoconstrictie
- Hyperventilatie
- TIVA i.p.v. volatiele anesthesie
- Verminder cerebraal metabolisme: temperatuur vermindering en verminder sympathische activiteit
Overweeg liquor drainage
Osmotherapie
Streef naar burst suppression: barbituraten of propofol

Positionering

Buikligging: suboccipitale craniotomie
- Fysiologische veranderingen
- Zenuwschade
- Ondersteuning torso
- Positionering nek
- Gezichtprotectie
Zittende positie: posterieure fossa craniotomie
- Risico op veneuze luchtembolie
  - Potentiele intracardiale rechts-links shunt is relatieve contra-indicatie i.v.m. risico op myocardiaal infarct en stroke
- Cardiovasculaire effecten
- Pneumocephalus

Preoperatieve evaluatie

Anamnese

Neurologische symptomen en uitval
Bij wakkere craniotomie: angst, claustrofobie, abnormale bewegingen

Lichamelijk onderzoek

Mentale status
Neurologische uitval
Cardiopulmonaal lichamelijk onderzoek
Bij wakkere craniotomie: beoordeel of de chirurgische positionering wordt getolereerd

Aanvullend onderzoek / consulten

Lab: compleet bloedbeeld, type & screen
Consulten: afhankelijk van procedure en patiëntgebonden factoren

Anesthesiologisch plan

Conflicten

Algehele anesthesiologie biedt gecontroleerde omstandigheden
Lokale anesthesie biedt directe neurologische monitoring

Doelen

Hemodynamische stabiliteit
Afname cerebraal metabolisme
Behoudt cerebrale autoregulatie
Vermijdt verhoogde ICP
Snelle recovery van anesthesie

Optimalisatie

Behoudt cerebrale perfusie druk (CPP):
- CPP = MAP – ICP
- Normale CPP ~ 80 mmHg
Breinrelaxatie en afname cerebraal metabolisme (afname ICP)
Epileptische profylaxe
Behoudt normoglycemie, vermijdt hypercapnie
Indien wakkere craniotomie: vermijdt hypoventilatie en behoudt een instrueerbare patiënt

Opties

Algehele anesthesie met endotracheale intubatie (LMA is ook beschreven en kan een ‘wake-up test’ mogelijk maken zonder het uitlokken van luchtwegreflexen)
Lokale anesthesie en sedatie bij wakkere craniotomie

Peroperatief

Inleiding

Propofol heeft mogelijk neuroprotectieve eigenschappen ¹
Behoudt CPP en voorkom hypertensie en het risico op intracraniele bloedingen
- Arterielijn ter hemodynamische monitoring

Anestheticum	CMR	CBF	ICP	Cerebrale autoregulatie
NO	++	+++	++	Geen effect
Sevofluraan	–	++	+	Geen effect
Isofluraan	– –	+	+	Geen effect
Desfluraan	–	+++	++	Geen effect
Propofol, thiopental, etomidaat	– – –	– – –	– –	Geen effect
Benzodiazepine	–	– –	–	Geen effect
Ketamine	++	?	?	Geen effect
Dexmedetomidine	– –	–	Geen effect	–
Opioiden	+	– –	–	Geen effect

CMR: cerebraal metabolisme; CBF: cerebrale bloed flow; ICP: intracraniële druk.²

Onderhoud

TIVA, met name superieur bij verhoogde ICP ³
Chronisch anti-epileptica gebruik kan resistentie bewerkstelligen voor niet-depolariserende spierverslappers ⁴: meet TOF
Voorkom bewegen patiënt
Glucoseregulatie: hyper- en hypoglycemie is geassocieerd met slechtere uitkomsten bij subduraal hematoom ^5,6. Optimale range onduidelijk.
Indien wakker: vermijdt hypoventilatie en apneus

Aneurysma clipping

Voorkomen van ernstige hypertensie i.v.m. kans op nabloeding
Indien tijdelijke clip:
- FiO2 naar 100% voorafgaand aan tijdelijke clip
- Operateur informeren over tijdsduur van clip
- BIS verlagen en burst suppression nastreven (voordeel niet bewezen ⁷)
- Hypothermie (voordeel niet bewezen ^8,9)

Uitleiding

Behoudt vrije luchtweg en vermijdt persen en hoesten
Indien detubatie niet mogelijk overweeg ‘wake-up test’ om neurologische status te beoordelen

Postoperatief

PACU-opname of IC voor neurologische controles en snelle reactie op afwijkingen
Ontwikkeling vasospasme en vertraagde cerebrale ischemie na subduraal hematoom vaak na dag 3 met piek op dag 7-8
- Preventie: nimodipine¹⁰, behoudt normovolemie
- Behandeling na zekeren aneurysma:
  - Bloeddruk augmentatie¹¹
  - Vasodilatatoren

Referenties

1.
Petersen K, Landsfeldt U, Cold G, et al. Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors: a randomized prospective study of patients subjected to craniotomy in propofol-fentanyl, isoflurane-fentanyl, or sevoflurane-fentanyl anesthesia. Anesthesiology. 2003;98(2):329-336. doi:10.1097/00000542-200302000-00010
2.
Paisansathan C, Ozcan M. Anesthesia for craniotomy. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/anesthesia-for-craniotomy. Published June 27, 2019. Accessed March 14, 2020.
3.
Cole CD, Gottfried ON, Gupta DK, Couldwell WT. TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA. Operative Neurosurgery. November 2007:369-378. doi:10.1227/01.neu.0000303996.74526.30
4.
Soriano SG, Martyn JAJ. Antiepileptic-Induced Resistance to Neuromuscular Blockers. Clinical Pharmacokinetics. 2004:71-81. doi:10.2165/00003088-200443020-00001
5.
Connolly E, Rabinstein A, Carhuapoma J, et al. Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/american Stroke Association. Stroke. 2012;43(6):1711-1737. doi:10.1161/STR.0b013e3182587839
6.
Kruyt N, Biessels G, de H, et al. Hyperglycemia and clinical outcome in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a meta-analysis. Stroke. 2009;40(6):e424-30. doi:10.1161/STROKEAHA.108.529974
7.
Hindman B, Bayman E, Pfisterer W, Torner J, Todd M, IHAST Investigators. No association between intraoperative hypothermia or supplemental protective drug and neurologic outcomes in patients undergoing temporary clipping during cerebral aneurysm surgery: findings from the Intraoperative Hypothermia for Aneurysm Surgery Trial. Anesthesiology. 2010;112(1):86-101. doi:10.1097/ALN.0b013e3181c5e28f
8.
Todd MM, Hindman BJ, Clarke WR, Torner JC. Mild Intraoperative Hypothermia during Surgery for Intracranial Aneurysm. N Engl J Med. January 2005:135-145. doi:10.1056/nejmoa040975
9.
Anderson SW, Todd MM, Hindman BJ, et al. Effects of intraoperative hypothermia on neuropsychological outcomes after intracranial aneurysm surgery. Ann Neurol. November 2006:518-527. doi:10.1002/ana.21018
10.
Feigin V, Rinkel G, Algra A, Vermeulen M, van G. Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review. Neurology. 1998;50(4):876-883. doi:10.1212/wnl.50.4.876
11.
Francoeur C, Mayer S. Management of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. Crit Care. 2016;20(1):277. doi:10.1186/s13054-016-1447-6