Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma.
PROPPR Study Group. JAMA. February 2015:471. doi:10.1001/jama.2015.12
Content
Abstract
IMPORTANCE:
Severely injured patients experiencing hemorrhagic shock often require massive transfusion. Earlier transfusion with higher blood product ratios (plasma, platelets, and red blood cells), defined as damage control resuscitation, has been associated with improved outcomes; however, there have been no large multicenter clinical trials.
OBJECTIVE:
To determine the effectiveness and safety of transfusing patients with severe trauma and major bleeding using plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 ratio compared with a 1:1:2 ratio.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS:
Pragmatic, phase 3, multisite, randomized clinical trial of 680 severely injured patients who arrived at 1 of 12 level I trauma centers in North America directly from the scene and were predicted to require massive transfusion between August 2012 and December 2013.
INTERVENTIONS:
Blood product ratios of 1:1:1 (338 patients) vs 1:1:2 (342 patients) during active resuscitation in addition to all local standard-of-care interventions (uncontrolled).
MAIN OUTCOMES AND MEASURES:
Primary outcomes were 24-hour and 30-day all-cause mortality. Prespecified ancillary outcomes included time to hemostasis, blood product volumes transfused, complications, incidence of surgical procedures, and functional status.
RESULTS:
No significant differences were detected in mortality at 24 hours (12.7% in 1:1:1 group vs 17.0% in 1:1:2 group; difference, -4.2% [95% CI, -9.6% to 1.1%]; P = .12) or at 30 days (22.4% vs 26.1%, respectively; difference, -3.7% [95% CI, -10.2% to 2.7%]; P = .26). Exsanguination, which was the predominant cause of death within the first 24 hours, was significantly decreased in the 1:1:1 group (9.2% vs 14.6% in 1:1:2 group; difference, -5.4% [95% CI, -10.4% to -0.5%]; P = .03). More patients in the 1:1:1 group achieved hemostasis than in the 1:1:2 group (86% vs 78%, respectively; P = .006). Despite the 1:1:1 group receiving more plasma (median of 7 U vs 5 U, P < .001) and platelets (12 U vs 6 U, P < .001) and similar amounts of red blood cells (9 U) over the first 24 hours, no differences between the 2 groups were found for the 23 prespecified complications, including acute respiratory distress syndrome, multiple organ failure, venous thromboembolism, sepsis, and transfusion-related complications.
CONCLUSIONS AND RELEVANCE:
Among patients with severe trauma and major bleeding, early administration of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 ratio compared with a 1:1:2 ratio did not result in significant differences in mortality at 24 hours or at 30 days. However, more patients in the 1:1:1 group achieved hemostasis and fewer experienced death due to exsanguination by 24 hours. Even though there was an increased use of plasma and platelets transfused in the 1:1:1 group, no other safety differences were identified between the 2 groups.
TRIAL REGISTRATION:
clinicaltrials.gov Identifier: NCT01545232. 1
Klinische vraag
- Geeft transfusie met plasma, trombocyten- en erytrocytenconcentraten in een verhouding van 1:1:1 in vergelijking met 1:1:2 een vermindering in mortaliteit bij traumapatiënten met massaal bloedverlies?
Achtergrond
- In de VS is trauma de meestvoorkomende mortaliteitssoorzaak tussen de leeftijden van 1 en 44 jaar en nummer 3 in alle leeftijdscategoriëen
- Ongeveer 20 tot 40% van alle trauma-gerelateerde mortaliteit treedt na ziekenhuisopname op – vaak als gevolg van verbloeden en daarom ook potentiëel vermijdbaar
- Ernstige gewonde traumapatiënten met een verbloedingsshock hebben vaak massale bloedtransfusie nodig
- Er waren al aanwijzingen dat het vroegtijdig beginnen met een combinatie van plasma, trombocyten- en erytrocyten (“damage control resuscitation”) een betere uitcome heeft. Dit was echter nooit grootschalig aangetoond
Samenvatting
- Multicenter (level 1 traumacentra) randomised controlled trial uitgevoerd in Noord-America (USA en Canada)
- Initieel was er o.b.v. de poweranalyse een sample size van 580 patiënten berekend, dit werd echter na een tussentijdse analyse verhoogd naar 680
- 680 primair opgevangen traumapatiënten (> 15 jaar en > 50 kg) met noodzaak tot massale bloedtransfusie
- 338 patiënten kregen de verhouding 1:1:1
- 342 patiënten kregen de verhouding 1:1:2
- Exclusie: ernstig brandletsel, inhalatieletsel, zwangerschap, verwachte overleving minder dan 1 uur, meer dan 5 minuten CPR, thoracotomie vóór randomisatie
- Verdere behandeling conform gestandaardiseerde opvang
- Eindpunten:
- Primair: 24-uurs en 30-dagen mortaliteit ongeacht de oorzaak
- Secundair: transfusie-geassocieerde complicaties, tijd tot hemostase, ziekenhuis-, IC- en beademingsvrije dagen, totaal getransfundeerd volume van bloedproducten, incidentie van chirurgische interventies, functionele status bij ontslag
Key message
- Geen significant verschil in mortaliteit na 24 uur en 30 dagen
- Uiteindelijk significant meer bereik van hemostase en minder verbloedingsgerelateerde mortaliteit in de 1:1:1 groep (beiden zijn een ad-hoc analyse)
- Geen significant verschil in de transfusie-geassocieerde complicaties, tijd tot hemostase, ziekenhuis-, IC- en beademingsvrije dagen, incidentie van chirurgische interventies en functionele status bij ontslag
Sterke punten
- Multicenter randomised controlled trial
- Pragmatische aanpak
- Betreft de groep met de hoogste kans op massale bloedtransfusie
Limitaties
- Studie is underpowered (design was voor 10% verschil)
- Artsen niet geblindeerd
- Maar 30 dagen follow-up
- Geen exclusie van fataal schedelhersenletsel
Relevantie
- Breed opgezette studie, echter uiteindelijk alsnog underpowered
- Geen significante verschillen aangetoond wat betrefd de primaire en secundaire eindpunten
- Wel significant hoger aantal totaal bewerkstelligde hemostase en minder 24-uurs mortaliteit door verbloeding welke beiden ad-hoc werden geanalyseerd
Externe links
- [verder lezen] canadiEM – MVP infographic series
- [verder lezen] The Bottom Line – PROPPR trial
Referenties
- 1.Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al. Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma. JAMA. February 2015:471. doi:10.1001/jama.2015.12