Maligne hyperthermie

Symptomen

Metabool

• Verhoogde CO2-productie (verhoogd etCO2 bij tachypneu bij spontaan ademen)
• Verhoogd O2-verbruik
• Gemengde metabole en respiratoire acidose
• Overmatig zweten
• Huidvlekken
• Hyperthermie

Cardiovasculair

• Tachycardie
• Ritmestoornissen (VES en ventriculaire bigemini)
• Hypotensie

Musculair

• Masseterspasme
• Gegeneraliseerde spierrigiditeit

Latere symptomen

• Hyperkaliëmie, snelle hyperthermie, verhoogde CK en myoglobuline waardes, donkere urine (myoglobinurie), hartstilstand, DIS^​1​

Start

• Benoem verdenking maligne hyperthermie
• Vraag hulp
• Haal: defibrillator en dantroleen
• Bestel bij apotheker met spoed meer dantroleen (36 – 50 flacons)
• Luchtwegmanagement, 100% FiO2 en streef naar normocapnie (hyperventilatie: 2-3x normaal ademminuutvolume)

Directe acties

• Stop dampvormig anestheticum, verwijder verdamper
• Start TIVA
• Stop chirurgie
• Bereid dantroleen voor (volgens lokaal protocol) :
  • door meerdere personen
  • dantroleen 20mg in 60ml steriel water = 0,33 mg/ml
• Geef dantroleen 2mg/kg IV (gebruik lokaal protocol)
• Herhaal dantroleen elke 5 – 10 minuten tot hemodynamische en respiratoire stabiliteit^​1​
  • Maximale dosis (10mg/kg) moet misschien overschreden worden
• Koel patiënt tot 38 gr. C (met koude infuusvloeistof, intra-abdominale lavage, koude lakens, omgevingstemperatuur, ijs, etc)
• Formuleer DDx volgens ABC-systematiek en sluit uit

Secundaire acties

• Symptoombehandeling
  • Behandel hyperkaliëmie
  • Behandel acidose: continueer hyperventilatie, geef NaBic indien pH < 7,2
  • Behandel aritmieën: amiodaron, B-blokkers
  • Behoud urineproductie: plaats CAD, furosemide, mannitol, infusievloeistof^​1​
• Lab afname: bloedgas, glucose, Hb, CRP, leukocyten, trombocyten, stolling, electrolyten, nier- en leverfunctie, lactaat, serum CK, bloed- en sputumkweek
• Continueer dantroleen 1-2 mg/kg iedere 6 uur of 0,25-0,5mg/kg/uur IV op geleide van symptomen
• Overweeg IC opname voor 24-48 uur
• Overweeg niervervangende therapie
• Verwijs patiënt en familie naar een centrum voor maligne hyperthermie diagnostiek en familievoorlichting
• Geef anesthesiepaspoort mee nadat de diagnostiek is afgerond

Differentiaal diagnoses

• Inadequate anesthesie/analgesie
• Airway/breathing: hypoventilatie, insufflatie CO2, defect beademingscircuit of anesthesietoestel
• Circulation: infectie/SIRS/sepsis, anafylaxie, feochromocytoom, stimulerende medicatie/drugs
• Neurologisch: iCVA, maligne neuroleptica syndroom, neuromusculaire afwijking
• Metabool: thyreotoxische crisis
• Externe factoren: oververhitting

Pathofysiologie

• Abnormale regulatie van de calciumconcentratie in skeletspiercellen
• Het ryanodine-dihydropyridinereceptorcomplex functioneert abnormaal door een genetische verandering onder invloed van dampvormige anesthetica en/of succinylcholine
• De calciumuitstroom ui het sarcoplasmatisch reticulum blijft verhoogd
• Hoge calcium waardes veroorzaken contracturen met secundair productie van warmte, CO2, lactaat en uiteindelijk rabdomyolyse met hoge CK-activiteit en kaliumconcentratie
• Diagnosestelling door vitrocontractuurtest (IVCT) waarna genetisch onderzoek (mutatie ryanodinegen, RYR1)^​2​
• Incidentie maligne hyperthermie: 1 op 10 000 tot 1 op 15 000 algehele anesthesieën (geschat). Fulminant verlopende MH-crisis: 1 op 225 000

Dantroleen

• Zwak spierrelaxans en spasmolyticum
• Wit poeder (20mg) in glaze flacons (70ml)
  • Mannitol 3g en NaOH toegevoegd
  • Bereiding: toevoeging 60 ml lauwwarm steriel water en ca. 3 minuten schudden (bewerkelijk)
• Halfwaardetijd is 12 uur
  • Metabolisatie in lever en uitgescheiden via urine en gal
• Werking waarschijnlijk op basis van remming van de ryanodinereceptor, waarna de cytoplasmatische calciumconcentratie daalt naar een normale rustwaarde, stopzetten van de calcium-induced-calciumrelease

Voorzorgsmaatregelen bij anesthesie

• Als eerste op operatieprogramma
• Een schoon beademingsapparaat
  • nieuwe slangen, ballon, sodalime, CO2-slangetje, beademingsmasker, doorblazen van beademingstoestel (volgens fabrikantinstructies, bijv. 10 minuten met 10 L O2)
• Verdampers verwijderen
• Geen succinylcholine op de kamer
• Controleer aanwezigheid voldoende dantroleen en water voor injectie
• Controleer aanwezigheid koude infusievloeistoffen
• Monitoring: lichaamstempeeratuur, ECG, NIBD, capnografie
• Standaard nazorg op de recovery of PACU
• Gecontra-indiceerde medicatie:
  • Dampvormige anesthetica
  • Depolariserende spierverslappers: succinylcholine
  • Curare
• Veilige medicatie
  • Alle lokaal anesthetica
  • Benzodiazepines
  • Barbituraten
  • Propofol
  • Etomidaat
  • Ketamine
  • Opioïden
  • Niet-depolariserende spierverslappers
  • (nor)adrenaline
  • Digoxine
  • N2O
  • Xenon

^​3​

Referenties